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口腔科大病历书写规范.pptx

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    口腔科大病历书写规范

    演讲人：

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    CATALOGUE

    02

    主诉与现病史记录

    03

    口腔专科检查要点

    04

    诊断与治疗计划

    05

    病历归档与管理

    06

    质控与改进机制

    01

    患者基本信息采集

    01

    患者基本信息采集

    PART

    身份信息录入标准

    姓名

    年龄

    性别

    联系方式

    确保患者姓名准确无误，与身份证或其他有效证件一致。

    准确记录患者性别，以便后续诊疗。

    准确记录患者年龄，包括岁、月、日，方便计算患者年龄及进行诊疗计划。

    记录患者联系电话、住址等联系方式，以便在需要时及时与患者取得联系。

    病史采集完整性要求

    主诉

    详细记录患者就诊的主要症状及持续时间。

    01

    现病史

    详细询问患者目

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