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工伤赔偿申请书

篇一：工伤赔偿结案申请书范本sm（工伤）结字第号

结案报告单位：行政部

伤（亡）职员工姓名：

工伤经办人：

预计工伤结案时间：年月日止

伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。户籍地址：本公司，就职于事业部，现任职务：，工号：

工伤事故伤害经过：

导致。

工伤医疗经过。该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊

至年月日康复出院。

求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第

（一）款有关规定，经汕头

市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按

规定享受工伤待遇的认定的决定。

劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经XX市朝南区劳动和社会保障分局

要求至医院进行劳动能力鉴定。XX市朝南劳动能力鉴定委

员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：

该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗

终结日期为年月日。该员工表示无异议。

劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：

（一）从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付：工资基数为：

①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤

前）年平均工资。（元×月＝元。

②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（×月＝元。

万仟佰拾元角；）

③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（×月＝元。

（二）补偿支付方式：①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动

合同的。由公司一次性补偿以上

（一）①②③项

补助金共计。元。万仟佰拾

元角；）

医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将《XX市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《XX市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会

保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。

工伤事故结案意见报告人：

工伤事故结案意见报告时间：年月日时分

公司管理部门意见及签署：

意见：意见：意见：

【附注：①以上补偿标准均参照《XX省工伤保险条例》】

第3页篇二：工伤赔偿结案申请书范本

赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书ldk（工伤）结字第号

结案报告单位：人事行政部工伤经办人：

伤（亡）职员工基本信息：

一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：

xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。

根据《工伤保险条例》第十四条第

（一）款有关规定，经XX市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经XX市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。

级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。

二、补偿及支付方式：该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高

XX县区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。

以上两笔费用中，现因XX市具体工伤医疗补助金未明确发文，高XX县区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

金，待高XX县区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。

公司管理部门意见及签署：

人事行政部意见：财务部意见：

组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：篇三：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住址：××××××××××××

电话：××××××××