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脑出血后遗症中医住院病历范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院时间：[具体年月日时分]

记录时间：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

左侧肢体活动不利伴言语不利[X]月余。

二、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突发左侧肢体活动不利，伴言语不利，口角流涎，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等不适。当即被家人送往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑出血”，出血量约[X]ml，遂收住入院。入院后予脱水降颅压、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗，病情逐渐稳定。经治疗后，患者左侧肢体活动不利及言语不利症状改善不明显，为求进一步康复治疗，今来我院就诊，门诊以“脑出血后遗症”收入我科。

自发病以来，患者精神一般，睡眠欠佳，胃纳可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；有饮酒史[X]年，平均饮白酒[X]两/日，未戒酒。否认毒物、粉尘接触史。生活规律，饮食偏嗜肥甘厚味。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子[女儿数量]女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：150/90mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

5.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。左侧肢体肌张力增高，肌力3级，右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

6.神经系统

神志清楚，言语不利，吐词不清，对答尚切题。记忆力、计算力、定向力基本正常。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟稍变浅，口角向右侧歪斜。双侧肢体感觉对称，无减退或过敏。

八、中医望、闻、问、切诊

望诊：神清，精神欠佳，面色潮红，形体适中，左侧肢体活动不利，步态不稳。舌质暗红，边有瘀斑，苔黄腻。

闻诊：言语不利，声音稍低，无异常气味。

问诊：患者诉左侧肢体麻木、活动不利，伴言语不利，时有头晕，口苦咽干，睡眠欠佳，多梦易醒，纳可，大小便正常。

切诊：脉弦滑。

九、辅助检查

1.当地医院头颅CT（[具体日期]）：右侧基底节区脑出血，出血量约[X]ml。

2.入院后血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。

3.心电图：窦性心律，正常心电图。

十、初步诊断

1.中医诊断

-中风-中经络（痰瘀阻络证）

2.西医诊断

-脑出血后遗症

-高血压病3级（极高危组）

十一、诊断依据

1.中医诊断依据

-患者以左侧肢体活动不利伴言语不利为主症，符合“中风”的诊断标准。

-患者形体适中，面色潮红，舌质暗红，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，结合其口苦咽干、头晕等症状，辨证为痰瘀阻络证。

2.西医诊断依据

-患者有明确的脑出血病史，头颅CT提示右侧基底节区脑出血。

-目前遗留左侧肢体活动不利、言语不利等症状，符合脑出血后遗症的诊断。

-患者有高血压病史，血压最高达[具体数值]mmHg，且平时血压控制不佳，故诊断为高血压病3级（极高危组）。

十二、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与口僻相鉴别：口僻主要表现为口眼歪斜，多伴有耳后疼痛