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整形美容修复手术协议书

甲方:乙方:;

性别;年纪;住所地;

住址;法定代表人;

联络方法;联络方法;

身份证编号;

第一条术前提醒

甲方于年月日在实施了

手术,术后效果未达成甲方要求,甲方遂来乙方处拟行修复。乙方提醒,整形美容修复手术是指在前一整形手术未达成受术者要求或对受术者肌体及器官造成损伤后而采取一个最大程度补救方法。所以,乙方会采取一切必需方法,争取达成甲方要求或对甲方损伤进行修复。但甲方也应理性对待修复手术,因为手术修复程度取决于甲方损伤程度、个人审美观念以及中国整形美容修复手术整体水平。所以,实施后整形美容修复手术,其效果不一定能完全达成甲方要求,但乙方收取手术费、诊疗费、材料费不予退还。

对于乙方提醒,甲方充足了解并同意。

第二条甲方术前基础情况

甲方前一次整形手术:

地点:;

时间:;

手术名称:;

手术部位:;

损伤部位:;

手术后不良反应及症状:

;

甲方术前:

是否瘢痕体质:;

血尿常规是否异常:;

药品过敏史:;

以往病史:;

月经史:;

其它情形:;

3、甲方此次行修复术拟修复部位是

。

手术方案

针对甲方要求及损伤程度,乙方拟采取以下修复方法;

手术名称:;

手术方法:;

麻醉方法:;

甲方同意乙方采取上述方法并选派专业医师为其进行整形美容修复手术。

甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方利益而自行变更手术方法。

手术时间

依据甲方体质及主治医师日程安排由甲乙双方议定。

医疗费用

依据甲方整形美容修复手术复杂难易程度及乙方医疗成本,经双方协商,甲方医疗费暂定为人民币元,

由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。

因为甲方原因致使医疗费超出原定标准,其超额部分由甲方自行负担。

手术风险

1、乙方为甲方施行手术方法是:;

因为手术性质、受术者个体条件差异以及中国整形美容修复手术整体水平等原因,此次施行修复手术可能存在手术风险及并发症以下（包含但不限于）所列;

1);

2);

3);

4);

5);

6);

7)