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B型肝炎疫苗情况

B型肝炎疫苗情况体检表

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

身份证号码：

1.基本信息：

1.1.健康状况：良好/一般/较差（请在适用项前打钩）

1.2.是否患有慢性肝病：是/否（请在适用项前打钩）

1.3.是否患有其他严重慢性疾病：是/否（请在适用项前打钩）

2.B型肝炎疫苗接种史：

2.1.第一剂疫苗接种时间：

2.2.第二剂疫苗接种时间：

2.3.第三剂疫苗接种时间：

2.4.第四剂疫苗接种时间：

3.疫苗接种反应：

3.1.是否出现过接种疫苗后的不良反应：是/否（请在适用项前打钩）

若是，请描述不良反应的具体情况：

4.个人家族史：

4.1.是否有直系亲属患有乙型肝炎：是/否（请在适用项前打钩）

若是，请注明与您的关系（父亲、母亲、兄弟姐妹等）：

5.暴露风险评估：

5.1.是否有暴露于B型肝炎病毒的高危行为史：是/否（请在适用项前打钩）

若是，请描述具体的高危行为情况（如注射药物、输血或血制品接触、性行为等）：

6.其他注意事项：

6.1.需要补充您认为对于您现在的健康状况或者乙型肝炎病情相关的其他信息（如其他疾病诊断、当前用药情况等）：

请务必如实填写以上表格内容，以保证体检报告准确无误。如有疑问，请咨询医生或专业人员。

注：本表格仅作为参考，请在进行体检时咨询专业医生，并遵循医生的建议进行疫苗接种和随后的治疗措施。及时接种B型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的有效途径之一，但仅仅依靠疫苗接种无法完全消除感染的风险，还应注意个人卫生习惯和避免高危行为。

谢谢您的配合！