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口腔舌部病历书写规范.pptx

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    口腔舌部病历书写规范

    演讲人：

    日期:

    目录

    CONTENTS

    01

    基础书写要求

    02

    舌部检查记录

    03

    诊断分类标准

    04

    治疗记录规范

    05

    复诊管理规范

    06

    质量控制要点

    01

    基础书写要求

    主诉记录规范

    简明扼要

    部位明确

    客观真实

    症状描述准确

    主诉应简洁明了，尽量用最少的文字准确表达患者的主要症状或体征。

    主诉应客观真实地反映患者的实际情况，避免主观臆断和夸大其词。

    主诉中应明确指出病变所在部位，如舌尖、舌体、舌根等。

    主诉中应准确描述症状，如疼痛、肿胀、溃疡、麻木等。

    现病史采集要点

    发病情况

    询问患者症状的起病情况，如发病时间、起病缓急、症状变化等。

    01

    伴随症状

    了解

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