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;案例;用药差错发生率高且花销大;用药差错;一、风险分析;;差错类别分类;分类用药差错类别;;如何建立一种可靠性机构?;用药医疗使用环节:六个阶段;;用药差错种类;差错产生原因;事件发生理论:;二、风险识别;如何辨别差错的类别;差错类别:A
差错种类:相似药品
差错环节:储藏;医生将电子处方开给了一个错误的患者(两者姓名相同)
给药之前,用药记录过程中发现了此差错。;205a患者服用了培菲康,但此药本应给205b患者服用
患者无损伤。
;急诊患者被查出钾含量过高,医生开了30g口服降钾树脂,患者却拿到了30meq口服氯化钾。
药房分发出氯化钾,而不是降钾树脂。
错误一小时内被发现,继而患者
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