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百白破疫苗接种史
体检表格
姓名：性别：年龄：
联系电话：
紧急联系人：电话：
1.疫苗接种相关信息：
1.1曾接种过的百白破疫苗（填写最近三次接种记录）：
日期接种机构批号接种部位接种人员签字
1.2百白破疫苗过敏及不良反应史：
是否（如是，请填写下列相关信息）
日期反应症状描述治疗情况
2.既往疾病史
请详细填写当前或曾经患有的疾病，并注明是否正在接受治疗。
疾病名称是否接受治疗治疗情况就诊医院
3.个人过敏史
请注明是否对某些特定类型的食物、药物或环境过敏，并描述过敏症状及处理方法。
过敏物质过敏症状处理方法
4.家族病史
请注明一级亲属中是否有与免疫接种相关的疾病，如先天免疫缺陷病、癫痫等。
与免疫接种相关的疾病亲属关系备注
5.其他相关信息
请填写其他与百白破疫苗接种相关的信息，并注明补充说明。
补充信息备注
注意事项：
1.请如实填写个人信息和相关疫苗接种历史，如有不清楚之处可咨询医生或接种医务人员。
2.如有重大过敏史或疾病史，请在相应栏目注明，并及时告知医生或接种医务人员。
3.完成填写后，请将表格交给医生或接种医务人员进行评估和记录。
以上是一份基于百白破疫苗接种史的体检表格，请您根据需求填写具体信息，以便医生或接种医务人员进行相关评估和指导。如有任何疑问，请及时咨询专业医生或接种医务人员。感谢您的合作！
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