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老中医药专家学术经验继承工作医案记录（脓血样便）

（跟师□√??独立□）

患者姓名：唐诗逸???性别：女???出生日期：1986.1

就诊日期：202*.11.4?????初诊√、复诊??发病节气：霜降后10天

主诉：脓血样便2月

现病史：2月前无明显诱因出现脓血样便，每日2-3次，质稀，腹痛，疼痛剧烈，无黑便，粘液便。上述症状反复发作，口服中药后未缓解（具体不详）。今为求系统诊治于我院求诊，由门诊以直肠肿物收入院。

既往史:否认肝炎史、肺结核史、伤寒史等传染病史；否认冠心病史、高血压病史、糖尿病史；否认外伤史、手术史、输血史；预防接种史不详。

过敏史：无

体格检查：（膀胱截石位）视诊：肛门居中无畸形；指诊：未扪及异常包块，指套退出无血染。直肠镜检查：未见明显异常。

实验室检查：暂缺。

辅助检查：肠镜提示：溃疡性结肠炎

中医诊断：便血

证候诊断：热毒炽盛证

西医诊断：溃疡性结肠炎

治??法：白头翁汤口服

心得体会：本病病因尚不明确，但与其发病的有关因素很多，如病菌、病毒、真菌和病灶感染等，都被认为是诱因。感染学说认为：肠内的病菌多是继发性侵入，引起感染化脓，粘膜破坏。溶菌酶学说认为：溶菌酶和粘蛋白酶是原发因素，溃疡性结肠炎病人的粪便内溶菌酶浓度增高，能溶解保护肠粘膜表面的粘液，使肠粘膜暴露于粪便而继发感染。也有人认为：精神因素的影响，能引起肠粘膜改变，甚至发生溃疡；另外，对食物或其它物质过敏的变态反应、大肠植物神经功能紊乱、缺乏营养、新陈代谢失调，以及自身免疫、遗传因素等，都可能与发病有关。

签名：

202*年11月4日

指导老师评语（不少于100字）：

**教授指出：

溃疡性结肠炎与阿米巴、血吸虫病相似，结肠和直肠都有溃疡，找到病原菌，可帮助鉴别。病情轻的病人，可无其它症状，便血可能误诊为内痔。如经注射治疗后，效果不好，应怀疑溃疡性结肠炎。同时要注意，溃疡性结肠炎有与结肠癌同时存在的可能性。另外，要与肉芽肿性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎、肠结核和结肠过敏相鉴别。

签名：

202*年11月6日