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老中医药专家学术经验继承工作医案记录(脓血样便)
(跟师□√??独立□)
患者姓名:唐诗逸???性别:女???出生日期:1986.1
就诊日期:202*.11.4?????初诊√、复诊??发病节气:霜降后10天
主诉:脓血样便2月
现病史:2月前无明显诱因出现脓血样便,每日2-3次,质稀,腹痛,疼痛剧烈,无黑便,粘液便。上述症状反复发作,口服中药后未缓解(具体不详)。今为求系统诊治于我院求诊,由门诊以直肠肿物收入院。
既往史:否认肝炎史、肺结核史、伤寒史等传染病史;否认冠心病史、高血压病史、糖尿病史;否认外伤史、手术史、输血史;预防接种史不详。
过敏史:无
体格检查:(膀胱截石位)视诊:肛门居中无畸形;指诊:未扪及异常包块,指套退出无血染。直肠镜检查:未见明显异常。
实验室检查:暂缺。
辅助检查:肠镜提示:溃疡性结肠炎
中医诊断:便血
证候诊断:热毒炽盛证
西医诊断:溃疡性结肠炎
治??法:白头翁汤口服
心得体会:本病病因尚不明确,但与其发病的有关因素很多,如病菌、病毒、真菌和病灶感染等,都被认为是诱因。感染学说认为:肠内的病菌多是继发性侵入,引起感染化脓,粘膜破坏。溶菌酶学说认为:溶菌酶和粘蛋白酶是原发因素,溃疡性结肠炎病人的粪便内溶菌酶浓度增高,能溶解保护肠粘膜表面的粘液,使肠粘膜暴露于粪便而继发感染。也有人认为:精神因素的影响,能引起肠粘膜改变,甚至发生溃疡;另外,对食物或其它物质过敏的变态反应、大肠植物神经功能紊乱、缺乏营养、新陈代谢失调,以及自身免疫、遗传因素等,都可能与发病有关。
签名:
202*年11月4日
指导老师评语(不少于100字):
**教授指出:
溃疡性结肠炎与阿米巴、血吸虫病相似,结肠和直肠都有溃疡,找到病原菌,可帮助鉴别。病情轻的病人,可无其它症状,便血可能误诊为内痔。如经注射治疗后,效果不好,应怀疑溃疡性结肠炎。同时要注意,溃疡性结肠炎有与结肠癌同时存在的可能性。另外,要与肉芽肿性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎、肠结核和结肠过敏相鉴别。
签名:
202*年11月6日
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