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医疗健康行业患者免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：________________

地址：________________

联系方式：________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在医疗健康服务过程中，甲乙双方的权利和义务，以及在特定情况下的免责事项。甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。

2.协议目的

本协议的目的是为了保障医疗服务的顺利进行，保护患者的合法权益，同时明确医疗机构的责任和义务，避免不必要的纠纷和法律风险。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗服务”指甲方依据相关法律法规和医疗规范，为乙方提供的诊断、治疗、护理等服务。

（2）“医疗风险”指在医疗服务过程中，可能出现的不可预见的、但并非甲方过错导致的不良后果。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释。

（2）如本协议的条款存在歧义，应按照协议的目的和公平原则进行解释。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方应如实提供以下基本信息：

（1）姓名、性别、年龄、身份证号、联系地址、联系电话等个人信息。

（2）过往病史、过敏史等与医疗服务相关的信息。

2.联系人信息

乙方应指定一名联系人，并提供其姓名、联系电话和与乙方的关系。该联系人将在乙方无法亲自处理相关事务时，代表乙方与甲方进行沟通和协调。

四、医疗服务内容

1.服务项目描述

甲方将为乙方提供以下医疗服务项目：

（1）[具体诊断项目]，包括但不限于身体检查、实验室检查等，以明确乙方的病情。

（2）[具体治疗项目]，根据乙方的病情，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

（3）[具体护理项目]，在治疗过程中，为乙方提供专业的护理服务，包括病情观察、生活护理、心理护理等。

2.服务时间与地点

（1）服务时间：甲方将按照约定的时间为乙方提供医疗服务。如因特殊情况需要调整服务时间，甲方将提前通知乙方。

（2）服务地点：甲方将在其所属的医疗机构内为乙方提供医疗服务。如因特殊情况需要在其他地点提供服务，甲方将提前与乙方协商并取得乙方的同意。

五、患者的权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权获得尊重和关爱，甲方应保护乙方的人格尊严和隐私权。

（2）乙方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况，甲方应如实向乙方告知相关信息。

（3）乙方有权对医疗服务过程中的不合理收费提出异议，并要求甲方进行解释和纠正。

（4）乙方有权选择是否接受某项医疗服务，但应在充分了解相关信息的基础上做出决定。

（5）乙方有权在治疗过程中提出合理的需求和建议，甲方应予以重视并尽量满足。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、过往病史、过敏史等信息，不得隐瞒或谎报。

（2）乙方应遵守甲方的医疗服务流程和规章制度，配合甲方的诊断和治疗工作。

（3）乙方应按时支付医疗费用，如逾期未付，应按照约定支付违约金。

（4）乙方应尊重甲方的医务人员，不得侮辱、诽谤或攻击医务人员。

（5）乙方应在治疗过程中注意自身安全，如因自身原因导致的意外伤害，甲方不承担责任。

六、医疗机构的权利与义务

1.医疗机构的权利

（1）甲方有权要求乙方如实提供个人信息和健康状况，以便为乙方提供更好的医疗服务。

（2）甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，制定相应的治疗方案，并在必要时进行调整。

（3）甲方有权按照相关规定收取医疗费用，如乙方逾期未付，甲方有权采取相应的措施追讨费用。

（4）甲方有权对乙方在医疗机构内的行为进行管理和约束，如乙方违反相关规定，甲方有权进行劝阻和制止。

2.医疗机构的义务

（1）甲方应按照相关法律法规和医疗规范，为乙方提供优质、安全的医疗服务。

（2）甲方应向乙方如实告知医疗服务的内容、费用、风险等信息，保障乙方的知情权和选择权。

（3）甲方应保护乙方的隐私权和个人信息安全，不得泄露乙方的相关信息。

（4）甲方应建立完善的医疗质量管理体系，不断提高医疗服务质量和水平。

（5）甲方应在医疗服务过程中，为乙方提供必要的心理支持和人文关怀。

七、免责条款

1.一般免责事项

在下列情况下，甲方不承担责任：

（1）因不可抗力导致的医疗服务延误或无法进行，如自然灾害、战争、疫情等。

（2）因乙方自身原因导致的医疗风险，如不配合治疗、隐瞒病史、自行中断治疗等