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老中医药专家学术经验继承工作医案记录（肛旁肿痛）

（跟师□√??独立□）

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患者姓名：**?????性别：男???出生日期：1952.3

就诊日期：202*.2.18?????初诊√、复诊??发病节气：冬至后13天

主诉：肛旁肿痛5天

现病史：患者平素过食辛辣之物，5天前无明显诱因出现肛旁左侧肿起一硬块。痛如鸡啄，逐渐加重，无畏寒发热，无便血粘液脓血便，在家自用外用药（具体不详）无好转，肿痛进一步加剧，为求根治于今日来本院就诊。

既往史：患有“高血压”病史15年，血压最高达200/106mmHg，平时自服”苯磺酸氨氯地平片1#及倍他乐克47.5mg降压治疗，血压控制尚可。患有“糖尿病“病史18年，平时予门冬早8U中10U晚14U与重组甘精晚14U降糖治疗。否认“心脏病”病史；否认“肝炎”、“结核”“伤寒”等传染病史；否认外伤、中毒、输血史；预防接种史不详。

过敏史：无

体格检查：（膀胱截石位）视诊：肛门居中无畸形。2-5点位距肛缘约2cm见一大小约3cm*3cm红肿包块。指诊：2-5点位距肛缘2cm扪及一大小约4cm*4cm包块，触痛明显，肛直环变硬。指套退出无血染。镜检：3点位肛窦深大凹陷。

辅助检查：无

中医诊断：肛痈病

证候诊断：热毒炽盛证

西医诊断：高位肛周脓肿

治??法：手术治疗

心得体会：肛周脓肿体征：

1.局部红肿：病位较浅者，可见局部皮肤鲜红或紫红色，皮温增高，有局限性肿胀高突。病位较深者，初期肛周可无异常，或漫肿皮色改变不明显，如发于一侧，可见双侧臀形不对称。2.肿块及波动感：浅表者，肛外触诊即可发现肿块硬结的位置、形态，范围及有无波动感。位置深者，则须行肛内指诊或双合指诊，才能查清肿块的位置、形态、范围及有无波动感。有时脓腔压力过高，波动感可不明显。3.脓性分泌物：如脓肿破溃，则破溃口有脓液溢出。脓多稠厚色黄，多为金葡菌感染；脓淡黄味臭，多为大肠杆菌感染。

签名：

202*年2月18日

指导老师评语（不少于100字）：

肛周脓肿：1.症状：肛门疼痛，甚至影响坐卧及活动，可伴有发热恶寒。结核性肛周脓肿可有发热、盗汗、咳嗽等症。也有疼痛不明显而表现为肛门坠胀，小便不利等。2.体征：肛门局部红肿高突、触压疼痛、皮温增高。指诊可触及肿块或硬结及波动感，齿线附近内口部常可扪及压痛或凹陷硬结。肛镜检查可见内口部肛窦充血，肿胀，有时挤压有脓液溢出。如脓肿破溃，则溃口有脓液溢出。3.实验室检查：血常规中性白细胞增高；穿刺抽出脓液；B超检查发现脓腔均为本病重要诊断依据。在确诊为肛周脓肿后，还要进一步查明脓肿的类型，即脓肿所在的间隙、位置，与肛门腺及肛门括约肌的关系，

签名：

202*年?2月?20日