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特种设备延期检验申请报告

武汉市质量技术监督局：

我单位因如下原因：

导致特种设备（设备名称、型号、出厂编号、设备注册代码、设备现

状多台设备可另附表说明）：

不能按期进行定期检验，特申请延期到年月日进行定期

检验，在延期期间我单位将采取如下安全保障措施：

保证特种设备安全运行，如果在此期间发生安全事故，我单位承担全

部责任。

使用单位设备安全负责人签字:

日期：

使用单位盖章:

检检验科室意见:

验

机

构签字:日期:

意所领导意见:

见

签字:日期:

检验单位盖章:

监

察

机

构

意签字:日期:

见监察机构盖章:

注:我市特种设备有下列情况之一的,方可申请办理延期检验。

1.生产企业申请延期检验的设备是生产线上关键设备，且生产线必

须连续运转，目前确因生产任务紧，暂时不能停用的；

2.服务性行业（宾馆、酒店等）在高峰期暂时不能停用的；

3.学校在开学期间不能停用的；

4.其它特殊原因暂时不能停用的。

同一设备在一个检验周期到期后只能办理一次延期检验，延期期限到

期后不得再延。延期期限最长不超过一年。