山西省2025年报考农村订单定向免费医学生资格审查表.pdf

山西省2025年报考农村订单定向免费医学生资格审查表

市县（市、区）考生号2514

考生

姓名性别出生年月日

类别

学籍

毕业学校户籍类型

注册号

现户籍所是否具有本地身份证

在派出所连续3年户籍号码

现学习单位联系

或详细通讯地址电话

证明人

自何年何月至何年何月在何地何单位学习及职务

本

校长班主任

人

简

历

考生父母（或法定监护人）户籍情况

姓名称呼乡村户籍所在地派出所身份证号码

我已熟知国家2025年农村订单定向免费本科医学生招生政策，对以上填报的内

容及提供材料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿承担一切后果。

责任承诺

考生父母（或法定监护人）年月日

公安部门

审查意见

审核人年月日（章）

该生符合《山西省招生考试管理中心关于做好2025年农村订单定向免费本科医

县教育局

学生招生培养工作有关事项的通知》中的招收农村订单定向免费医学生报名条件。

招生部门

审核意见

审核人年月日（章）

说明：此表必须由考生本人如实填写，相关部门审核签字。个人简历部分填写初级中等教育

阶段和高级中等教育阶段。