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入院记录（一）

：李群英出生地：湖南长沙

：女民族：

：55岁职业：农民

状况：已婚住址：湖南沙市岳麓区振兴路2号2栋504

：电子邮件（E-mail）：无

入院时间：2014.07.2812:40记录时间：2014.07.2817:50

病史陈述者：患者入院方式：步行

主诉：胸背部疼痛20余年，腰痛6年，加重伴右手指麻木晨僵6月。

现病史:20年前无明显诱因，出现胸背部疼痛，为持续性胀痛，间歇性加重，尤以受凉

后明显，不伴双下肢疼痛及感觉异常，治疗好转，6年前出现腰痛，疼痛严重时向右下

肢，经熏蒸、拔火罐、电疗等处理，右下肢疼痛缓解，但腰痛持续存在，在受凉、劳累、

久坐后加重，今年6月前出现左手指末端麻木，自行于当地医院行治疗无明显好转，为

求进一步治疗，今特来我院，门诊以“腰背痛查因”收入我科。患者自发病以来精神可，饮

食睡眠可，无发热咳嗽，无胸闷不适，大小便正常。

既往史：既往体健。2003患“甲亢”，已治愈。否认“肝炎”“”史，否认“高

血压”“冠心病”“”病史。预防接种史不详；无外伤，无输血史；无食物及药物过敏

史。

个人史：生于原籍，无外地久居史，否认“血吸虫疫水”接触史，无接触史，无烟

酒嗜好。

4-5

史：1448。无异常。

28-29

婚育史：适龄结婚，育有一子，爱人及子均体健。

史：父母健在，2哥1弟2妹均体健，无患遗传病、和同类疾病史者。

体格检查

体温：37.1℃脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：135/76mmHg。

直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢液，鼻翼无，鼻腔无分泌物，唇

粘膜红润，口腔粘膜无溃疡及，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，

气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，未闻及干、

，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，未

触及震颤，心界叩诊不大，心率72次/分，率齐，无杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹

壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征