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公路水运工程试验检测机构等级评定

申请书

申请机构名称：（章）

申请等级/换证/增项：

申请日期：年月日

交通运输部工程质量监督局制

表2

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

六、本《申请书》适用等级评定、换证、增项的申请。

表3

一、试验检测机构综合情况

机构名称

机构性质

□社团法人□事业法人□企业法人□其他

联系地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

所属法人

机构名称及法人代表

所属法人

机构性质

□社团法人□事业法人□企业法人□其他

联系地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

法定代表人或机构行政负责人

电话

手机

营业执照

开户银行及帐号

人员情况

持试验检测人员证书总人数

持试验检测工程师证书人数

相关专业高级职称人数

试验检测用房

总面积（m2）

行政、技术和质量负责人

姓名

性别

出生

日期

职务

职称

专业

从事试验检测年限

检测人员证书编号

申请类型

□评定□换证□增项

已有等级类型

新申报等级类型

认证/认可情况

（认证/认可部门/时间/证号）

表4

二、申请试验检测业务范围表

第页共页

序号

试验检测参数

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。

2.增项申报只填写增加部分。

表5

三、组织机构框图

注：

1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;

2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；

3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。

表6

四、试验检测机构主要负责人简历

姓名

性别

出生日期

照片

学历

职称

从事试验检测工作年限

毕业院校、专业、时间

职务

检测人员证书编号

业

务

专

长

本

人

主

要

工

作

经

历

和

试

验

检

测

业

绩

本人签名：

注：主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。

表7

五、在岗人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

岗位职务、任职部门

学历和专业

职称

检测人员证书

编号

从事试验

检测年限

表8

六、试验检测仪器设备一览表

序号

设备

编号

设备名称

型号规格

生产厂家

购置

日期

单价

（元）

量程或规格

准确度

检定/校准周期

检定/校准单位

最近检定/校准日期

保管人

备注

注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列仪器设备顺序填写。

2.增项申报只填写增加部分。

表9

七、核查意见

主管单位意见：

（公章）

年月日

所在地省级质监机构核查意见：

（公章）

年月日

评定结果：

（公章）

年月日

备注：