消化道出血的诊治PPT课件.ppt

*obscuregastrointestinalbleeding(OGIB).*使肠段对比鲜明，甚至可观察肠绒毛，为目前诊断小肠疾病应用最广、最实用的检查方法。阳性率70％，诊断正确率87．3％，可显示肠道0．5～1．0mm隆起性或凹陷性病变，但对平坦性病变(如血管病变)则不能显示。有报道此检查能估计超过屈氏韧带小肠出血的病变约占30％，其中血管病变占15％。气钡双重对比造影尚可发现肠腔狭窄、扩张、溃疡和肿瘤*此项检查适用于原因不明的小肠出血。Tc过氧酸钠(TcO一)对胃黏膜壁细胞有特殊的亲和力，美克尔憩室位于右下腹，常有异位胃黏膜，即可摄取鲫TcO；。因此在显像时可见一个和胃摄取相相平行的异位锝灶，对美克尔憩室的诊断阳性率可达75％～80％。注射pen—tagastrin或甲氰米胍可提高诊断阳性率。99TcR—BC血池显像：以蛐碍标记患者RBC，此标记细胞在出血部位溢出形成放射性浓染区，采用大视野腹部照相闪烁扫描判断出血部位，即使每分钟0．1-0．3ml出血也能发现，敏感性高，适用于急性活动性出血的检测。另外，扫描阳性的活动性出血者，在手术中应用闪烁显像，可将出血部位定位于小肠的具体节段，明显提高了出血定位的准确性，从而减少切除肠段的长度。*DSA是应用计算机减影技术，探测注射造影剂前后所得影像差别，消除与血管图像无关的影像单独显示血管图像，目前已运用于各种血管造影小肠灌注造影：以18％钡液800～2000ml(成人)经十二指肠、空肠导管注入，利用重力以每分钟75～100ml速率连续灌注，使小肠充分扩张、充盈，易于发现病灶，造影剂通过回盲瓣时停止灌注，薄层钡剂附着肠黏膜表面便于观察，有助于显示和识别占位性病变，对美克尔憩室的确诊率达85．7％。*局部钡剂造影：采用Miller—Abbott管送入小肠，定时吸取肠液，在有血性肠液吸出的部位进行局部钡剂造影；螺旋CT血管造影：先在动脉内注射一种对照剂，然后应用CT扫描肠系膜动脉或腹主动脉供血区，诊断阳性率为72％。*核素扫描：99mTc过氧酸钠(TcO4-)对胃黏膜壁细胞有特殊的亲和力。美克尔憩室的诊断阳性率可达75％～80％。99mTcRBC血池显像：以99mTc标记患者RBC，此标记细胞在出血部位溢出形成放射性浓染区，采用大视野腹部照相闪烁扫描判断出血部位，即使每分钟0.1-0.3ml出血也能发现，敏感性高，适用于急性活动性出血的检测。*数字减影选择性动脉造影急性大出血病例，不宜做下消化道造影及内镜检查，应以此法作为首选，对活动性出血病灶定位及定性诊断有重要价值。可通过股动脉插管达肠系膜上动脉注入造影剂，亦可在剖腹探查时选择肠系膜上动脉分支，注入造影剂。出血量0.5ml／min时，可发现造影剂在出血部位溢出，阳性率40％～80％。在非活动性出血时，也有可能发现血管病变，如血管发育不良、血管丰富的肿瘤，但对较小的毛细血管病变则难以显示。*剖腹探查手术对出血量大或反复出血患者经胃镜和结肠镜等检查皆未发现出血病变者，可肯定出血部位在小肠。当其他方法未能发现病变时，为及时止血或去除病灶，可在剖腹探查术中进行小肠镜检查(已如前述)，借助内镜灯光对肠壁做透照法检查或在术中经肠系膜上动脉注入亚甲蓝或其他造影剂，以确定出血部位，病变检出率达75％～100％。目前认为术中肠镜检查是诊断小肠出血最有效的办法，不但可以明确小肠出血的准确部位和原因，而且可以减少小肠切除的长度。*腹腔镜检查近年国外学者应用腹腔镜结合小肠镜对隐源性小肠出血进行定位。①利用腹腔镜手术钳引导小肠镜；②关闭小肠镜光源，利用腹腔镜光源进行反向透照，区别血管病变与炎性病变；③确定病灶后，应用腹腔镜进行病灶切除。*小肠镜①推进式(pushtype)小肠镜：工作长度1650mm，可通过屈氏韧带以下肠管进入空肠近端60～80cm，诊断阳性率为13％～38％；②新型小肠镜：工作长度2500～2790mm，能观察小肠长度增加至150cm；③探条式小肠镜(sondetype)：直径5mm，长3000mm，无活检钳通道，镜身细软，经鼻腔插入，可达空肠，随肠蠕动继续前进，6～7h后可达回盲部，成功率77％～84％。退镜时观察黏膜，但缺少方向控制装置，不能调整角度，亦不能再向前推进，只能观察肠黏膜的50％～70％。检查时间长，设备昂贵，不耐用，患者痛苦大。国外报道482例次检查，对其他方法未检出病因之病例，经此项检查确定80％为动静脉畸形*④气囊探条式小肠镜：在外科探查术中经肠切口进入，平均1．5h达肛门，视野清晰，阳性率88％，可避免推进