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xx基金

贷学金申请表

姓名：

学院：

专业：

学号：

在读年级：

xx基金会

年月日

填写说明

1.凡填写此表申请“xx互助基金”贷学金的同学，均视为其了解并认同《“xx互助基金”管理办法》。

2.填写内容必须属实，如本人签字及家长/法定监护人意见等有弄虚作假，一经查实，即取消申请资格。

3.签名处必须由责任人手写签名。

4.《申请表》经学生填写后、以A4纸正反双面打印装订，报学院审核签名、盖章后方为有效。

5.《申请表》需张贴彩色免冠标准照。

6.贷学金由北京市xx基金会发放至申请学生的银行账户。

7.本申请书一式三份，申请人、院系、教育基金会各留一份存档备案。

姓名

出生年月

性别

照片

学号

毕业时间

是否

农业户口

院、系

专业

身份证号

E-mail

手机号

家庭电话

家庭住址

家庭

经济

情况

是否

贫困学生

家庭年收入

是否获得

国家贷款

家庭

所在省市

是否首次申请该基金

是()

否()

选否填写

申请年度

本人表现

是否受过校纪校规处分；

如果是，因原因。

申请

贷学金

金额

人民币(大写)元。（零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾）

申请理由

及签字

（申请理由，尽量详细）

本人已阅读《xx大学xx互助基金管理办法》，知晓自己有义务按照规定偿还贷学金。

本人签字：

年月日

家长/法定监护人意见

家长/法定监护人签名：

年月日

班主任

意见

班主任签名：

年月日

院系意见

院系主管领导签名：

（加盖单位公章）

年月日

家庭情况

审核意见

审核人：

年月日