乳腺增生复诊中医病历书写范文大全.docxVIP

乳腺增生复诊中医病历书写范文大全

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚育情况：已婚已育

初诊日期：[初诊时间]

复诊日期：[复诊时间]

联系电话：[电话号码]

二、初诊情况

（一）主诉

双侧乳房胀痛伴肿块[X]月。

（二）现病史

患者自述近[X]月来无明显诱因出现双侧乳房胀痛，疼痛程度不一，月经前疼痛加重，月经后稍缓解。双侧乳房可触及多个大小不等的肿块，质地中等，边界不清，活动度可。曾于外院行乳腺超声检查，提示双侧乳腺增生。患者为求中医治疗，前来我院就诊。现症见：双侧乳房胀痛，情绪烦躁，失眠多梦，口苦咽干，纳差，大便干结，小便黄。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

（四）个人史

生于本地，久居当地，无外地久居史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，有血块，痛经（+）。末次月经日期：[具体日期]。

（五）家族史

家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

（六）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.乳房检查：双侧乳房外观对称，皮肤无红肿、破溃，乳头无溢液。双侧乳房可触及多个大小不等的肿块，质地中等，边界不清，活动度可，压痛（+），以双侧外上象限为著。

3.舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦数。

（七）辅助检查

乳腺超声检查：双侧乳腺腺体增厚，结构紊乱，回声不均匀，可见多个大小不等的低回声区，边界不清，形态不规则，后方回声无明显衰减，考虑双侧乳腺增生。

（八）中医诊断

乳癖（肝郁化火证）

（九）西医诊断

乳腺增生症

（十）辨证分析

患者情志不舒，肝气郁结，气郁化火，火扰心神，故情绪烦躁、失眠多梦；肝郁犯脾，脾失健运，故纳差；火热伤津，肠道失润，故大便干结；肝胆湿热上蒸，故口苦咽干；湿热下注，故小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦数均为肝郁化火之象。

（十一）治法

疏肝理气，清热泻火，软坚散结。

（十二）方药

丹栀逍遥散加减。

牡丹皮10g栀子10g柴胡10g当归10g白芍15g

白术10g茯苓15g薄荷6g（后下）炙甘草6g夏枯草15g

浙贝母10g牡蛎30g（先煎）瓜蒌15g郁金10g

7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

（十三）医嘱

1.保持心情舒畅，避免情绪波动。

2.注意休息，避免劳累。

3.饮食清淡，忌辛辣、油腻、刺激性食物。

4.按医嘱服药，定期复诊。

三、复诊情况

（一）复诊主诉

服用中药7剂后，双侧乳房胀痛减轻，情绪较前稳定，仍有失眠多梦，口苦咽干减轻，纳食稍增，大便仍干结，小便正常。

（二）现病史

患者遵医嘱服用中药7剂后，双侧乳房胀痛较前明显减轻，疼痛程度较初诊时有所缓解，月经前疼痛未再加重。情绪较前稳定，烦躁症状减轻，但仍有失眠多梦的情况。口苦咽干症状较前减轻，纳食较前稍有增加，但仍食欲欠佳。大便仍干结，排便困难，小便正常。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.3℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.乳房检查：双侧乳房外观对称，皮肤无红肿、破溃，乳头无溢液。双侧乳房肿块较前稍有缩小，质地中等，边界不清，活动度可，压痛（±），以双侧外上象限为著。

3.舌脉：舌质红，苔黄腻稍减，脉弦数较前缓和。

（四）辅助检查

暂未复查乳腺超声。

（五）中医诊断

乳癖（肝郁化火证，稍有改善）

（六）西医诊断

乳腺增生症

（七）辨证分析

患者服用中药后，肝郁化火之象稍有改善，故双侧乳房胀痛减轻，情绪较前稳定，口苦咽干症状减轻。但仍有失眠多梦、大便干结等症状，说明肝郁化火之邪尚未完全清除，且久病伤阴，导致阴虚肠燥，故大便干结难下。舌质红，苔黄腻稍减，脉弦数较前缓和，均提示病情有所好转。

（八）治法

在原治法基础上，加强滋阴润肠之力。

（九）方药

丹栀逍遥散合增液汤加减。

牡丹皮10g栀子10g柴胡10g当归10g白芍15g

白术10g茯苓15g薄荷6g（后下）炙甘草6g夏枯草15g

浙贝母10g牡蛎30g（先煎）瓜蒌15g郁金10g

玄参15g麦冬15g生地15g火麻仁15g

7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

（十）医嘱

1.继续保持心情舒畅，避免情绪波动。

2.适当增加运