昆明市实验动物使用许可证年检申请表【模板】.pdf

昆明市实验动物使用许可证

年检申请表

（）年度

填报单位（公章）：

法定代表人(签字)：

联系人：联系电话：

受理单位：受理时期：

申请日期：

单位名称许可证

设施地点编号

适用范围

（许可范围）

电邮

法定代表人联系人

话编

从业人员数

概况持有证书人数

培训考核

从继培训考核内容参加人数

日期

业续

人教

员育

情

体

况

检

情

况

是否运行

设是（）否（）

（选项后划√）

施

本年度运行时数

开始运行时间

运

（天）

行

若运行不正常，请说明原因。

情

况

注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容

一致，如有变化，须同时办理变更手续。

2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。

3、表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。

4、请各单位如实填写表格。

使用动设施面积合计

设施类别

设物名称（平方米）（平方米）

施

使隔离环境

情

用

况

许屏障环境

可

普通环境

证

动使用动物名称级别动物来源使用量(只/年)

单

物

位

使

情

用

况

情

况

使用饲料名称级别饲料来源使用量(T/年)

饲

料

使

购买动物和饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√）

是（）否（）根据课题需求（）

申请

单位

意见

审查

意见昆明市科技局