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大学仪器设备校外放置使用申请表
仪器设备领用人
基本信息
姓名：所属二级单位：
工号：手机：
拟校外放置使用
仪器设备总值（元）
数量
拟搬运至校外时间
拟运回学校时间
序号
设备编号
设备名称
设备原值（元）
设备领用人
是否为
进口设备
是否为
涉密设备
使用方向
□校外教学□校外科研其他
时限性质
□首次申请□再次申请第次申请
申请校外使用原因
及管理措施
校外放置使用单位基本信息
单位名称：联系人：
固定电话：手机：
具体地址（详细到门牌号）：
仪器设备领用人
承诺
本人承诺：对以上所有信息的真实性负责，落实学校仪器设备有关管理规定，保证设备的安全和完整，如有丢失或损坏，遵照学校有关规定赔偿。
仪器设备领用人签字：年月日
二级单位意见
负责人签字（公章）：年月日
国有资产与实验室安全管理处意见
负责人签字（公章）：年月日
后续处理情况
（1）年月日，该设备已运回学校，验收人。
（2）年月日，该设备在原地进行了报废处置，报废处置收入为，参与处置人员。
（3）其他。
注：此表一式三份，国资处、二级单位、仪器设备领用人各执一份。
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