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附件3：
独立基金销售机构自然人股东基本情况表
是否同时为公司控股股东、实际控制人？□是□否
一、基本情况
1、姓名（）
2、身份证件类型
□中国居民身份证
□其他（）（请列明）
3、证件号码（）
4、身份证件复印件[上传附件]
3、性别□男□女
4、联系电话（）
5、电子邮箱（）
6、出资额（）万元[上传附件]
具备以来源合法的自有资金出资的适当支撑性文件（如拥有银行存款、金融理财产品等出资能力的支撑性文件以及纳税凭证等合法收入来源的支撑性文件作为附件上传）。
7、持股/出资比例（）
8、是否从事金融相关业务？□是□否
如选“是”，请具体说明以下问题：
序号
业务种类
是否从事此类业务
具体说明
1
基金管理
□是□否
2
其他资产管理
□是□否
3
银行业务
□是□否
4
保险业务
□是□否
5
支付业务
□是□否
6
证券业务
□是□否
7
证券投资咨询
□是□否
8
其他投资咨询
□是□否
9
提供金融信息、金融数据处理和相关软件
□是□否
10
基金销售
□是□否
11
其他金融相关服务
□是□否
9、是否在基金业务相关机构（含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？□是□否
如选“是”，请具体说明（）
二、简历
1、最高学历（）
2、毕业学校（）
3、工作经历
序号
起始
时间
截止
时间
工作
单位
所属
行业
所属
部门
担任
职务
职务
性质
证明文件类型
证明文件上传
1
□银行
□证券
□基金
□保险
□其他金融
□其他行业
□高级管理人员
□业务部门管理人员
□其他部门管理人员
□其他
□工作单位证明
□相关行业协会的注册信息证明
□律师意见书
□无
[上传附件]
2
□银行
□证券
□基金
□保险
□其他金融
□其他行业
□高级管理人员
□业务部门管理人员
□其他部门管理人员
□其他
□工作单位证明
□相关行业协会的注册信息证明
□律师意见书
□无
[上传附件]
…
注：工作经历从开始工作时填写至申请日，起止时间须具体到月；证明文件可为单位证明、相关行业协会的注册信息、律师意见书。如声明人为5%以上股东，上述证明文件至少应证明声明人有担任证券基金业务部门管理人员5年以上的工作经历或者担任证券基金行业高级管理人员3年以上的工作经历；如声明人为控股股东，上述证明文件至少应证明声明人有担任证券基金业务部门管理人员10年以上的工作经历或者担任证券基金行业高级管理人员5年以上的工作经历。
三、合法合规及诚信情况
1、最近三年是否受到过刑事处罚？□是□否
如选“是”，请具体说明（）
2、最近三年是否受到过金融监管、行业监管、工商、税务等行政管理部门的行政处罚？□是□否
如选“是”，请具体说明（）
3、在自律管理（行业协会）、商业银行等机构是否存在不良记录？□是□否
如选“是”，请具体说明（）
4、是否有到期未清偿的债务？□是□否
如选“是”，请列明金额（），并具体说明（）。
5、最近三年是否存在其他重大不良诚信记录？□是□否
如选“是”，请具体说明（）
四、自然人股东参股/控股其他独立基金销售机构情况
1、基本情况
序号
姓名
参股/控股独销机构名称
参股/控股类型
参股/控股方式
持股/出资/实控比例（%）
1
□参股
□控股
□直接
□间接
□直接+间接
2
□参股
□控股
□直接
□间接
□直接+间接
…
2、是否符合“一参一控”要求？□是□否
如选“否”，请具体说明（）[上传附件]
注：请具体说明不符合“一参一控”要求的原因、依据、整改计划（如有）。
五、股权质押情况
序号
股东/出资人姓名
质权人
质押股权数量
质押股权占比（%）
已质押股权占持股比例（%）
1
2
3
…
注：已质押股权占持股比例填写股东累计质押股权占所持有该独立基金销售机构股权比例（%）。
六、股东信息更新情况
注：仅股东变更非备案事项信息时填写，如属于重大变更事项，请直接填写附表10对应表单。
序号
变更事项分类
变更前填写情况
变更后填写情况
附件（如有）
1
[上传附件]
2
[上传附件]
…
[上传附件]
注：“变更事项分类”填写事项所属类别，“变更前/后填写情况”填写具体变更内容。
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