毒品滥用情况.docx

毒品滥用情况

体检表格

个人基本信息：

□姓名：

□性别：

□年龄：

□联系电话：

□住址：

□职业：

□婚姻状况：

□教育程度：

个人史：

□是否有吸食毒品的经历？

□如果有，请注明开始吸食的年龄、吸食频率和吸食的种类。

□是否有过戒毒经历？

□如果有，请注明戒毒方法和戒毒时间。

□是否有家族成员有吸食毒品的历史？

身体状况：

□体重：______kg

□身高：______cm

□血压：______/______mmHg

□心率：______次/分钟

□呼吸频率：______次/分钟

□视力：______（左眼）______（右眼）

□听力：______（左耳）______（右耳）

身体检查：

□皮肤状况：______

□眼睛状况：______

□鼻腔状况：______

□嘴巴状况：______

□心脏状况：______

□肺部状况：______

□肝脏状况：______

□肾脏状况：______

□脑部状况：______

心理评估：

□是否有抑郁或焦虑症状？

□是否有幻觉或妄想？

□是否有注意力不集中或记忆力减退？

□是否有情绪波动或易激怒？

心理咨询：

□是否有在吸毒过程中遭受过心理创伤？

□是否有压力或情绪问题需要咨询？

其他检查：

□是否曾接受过艾滋病、乙型肝炎等相关疾病检查？

□是否有需进行其他补充检查的情况？

医生评估和建议：

□根据体检结果，医生评估该个体是否滥用毒品以及滥用情况的严重程度。

□医生提供针对个体滥用毒品问题的建议和治疗方案。

□医生建议进行进一步检查或咨询的项目。

注意事项：

1.本表格只供毒品滥用检查使用，仅限于医学目的，信息将被严格保密。

2.填写前请如实填写所有问题，提供准确和详尽的信息以确保检查结果的准确性。

3.如果您对填写表格过程中的任何问题有疑虑，请咨询医疗人员。

4.本表格仅供个人使用，不得用于任何商业目的。

请仔细填写以上内容，谢谢合作。