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肺结核病检测

肺结核病检测体检表格

编号：姓名：性别：年龄：

检查科室：检查项目：肺结核病检测

检查日期：检查医生：报告日期：

一、基本信息：

1.个人史：

a.既往病史：_________________________

b.过去是否曾经感染过结核菌？是/否

c.是否曾经接触过结核病患者？是/否

d.是否曾经接受过结核病治疗？是/否

2.家族史（直系亲属）：

a.是否有结核病病例？是/否

b.是否有接触过结核病患者？是/否

3.职业史：

a.是否从事过与结核病有关的工作？是/否

4.目前症状：

a.是否有以下症状（请勾选是否存在）：

(1)咳嗽：是/否

(2)咳痰：是/否

(3)气促：是/否

(4)胸痛：是/否

(5)发热：是/否

(6)乏力：是/否

(7)体重下降：是/否

(8)其他症状：_________________________

二、实验室检查：

1.结核菌素试验（Mantoux法）：

a.注射部位红斑直径：__________________毫米

b.阅读时间：__________________小时

c.结果：阴性/阳性

2.胸部X线片检查：

a.X线片所示病变：____________________

b.结果：正常/异常

3.痰涂片检测：

a.痰涂片结果：阴性/阳性

4.结核菌培养及药敏试验：

a.结果：阴性/阳性

b.药敏结果：__________________

5.其他检查：

a.请填写其他相关检查结果：______________________

三、报告解读：

综合以上检查结果，初步诊断结果：_____________________

四、医生意见：

根据患者个体情况及检查结果，请提供相应的医生建议和处理措施：_____________________

五、复查计划：

a.初步复查日期：______________________

b.复查科室：____________________

六、注意事项：

a.食用禁忌食品：______________________

b.注意事项：___________________________

签字：病史采集者：核对者：审核者：

备注：请将所有结果及医生建议记录清楚，如有需要可添加附页。