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ZSCDC/DOG10B
中山市疾病预防控制中心贴条形码
职业健康检查个人基本信息表
（集体单位用表）
姓名赵六性别男年龄52联系电话
身份证号码427012196004219XXX
工作单位接害
（盖章）××石场车间炮工15.5
（盖章）工龄
体检类别□上岗前□在岗期间√离岗时□应急□离岗后（请在相应类别的“□”打“√”）
接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”）
□化学：
（1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、三烷基锡、氟等；
（2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、
甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；
（3）其它：酚类、强酸、强碱、氰及腈类化合物、氯气、氨气、甲醛、致喘物、农药类等。
√粉尘：矽尘√、煤尘、石棉尘、其它致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘等。
√物理：噪声√、高温、振动、紫外线、微波等。
□特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。
起止日期
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