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子宫肌瘤妇科病历

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：已婚

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

发现子宫肌瘤[X]年，经量增多伴经期延长[X]个月。

现病史

患者于[具体时间]体检时，B超发现子宫内有一约[X]cm大小的肌瘤，当时无月经改变、腹痛、尿频、便秘等不适症状，未予特殊处理，遵医嘱定期复查。近[X]个月来，患者自觉月经量明显增多，为既往月经量的[X]倍，伴有大量血块，经期由原来的[X]天延长至[X]天，周期尚规律。同时，患者感头晕、乏力，活动后心悸、气短。无腹痛、发热、阴道分泌物异常等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期：[具体日期]。婚育史：[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，足月顺产[X]次，人工流产[X]次。

家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。面色苍白，睑结膜及口唇苍白。

-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-妇科检查：外阴已婚经产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕[X]周大小，形态不规则，质硬，表面可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

-血常规：血红蛋白70g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数200×10?/L。提示中度贫血。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间18秒，均在正常范围内。

-血型：A型，Rh阳性。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，白球比1.4，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，尿酸300μmol/L，均正常。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）均在正常范围内。

-妇科B超：子宫增大，形态不规则，肌层内可见多个低回声结节，较大者位于子宫前壁，大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，边界清，内部回声不均匀，内膜线居中，厚度约[X]mm。双侧附件区未见明显异常回声。提示多发性子宫肌瘤。

-盆腔磁共振成像（MRI）：子宫形态不规则，肌层内可见多个异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，边界清，增强扫描后可见强化，较大者位于子宫前壁，大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm。双侧附件区未见明显异常信号。进一步明确多发性子宫肌瘤诊断。

初步诊断

1.多发性子宫肌瘤

2.中度贫血

诊断依据

1.患者发现子宫肌瘤[X]年，近[X]个月出现经量增多伴经期延长，伴有头晕、乏力等贫血症状。

2.妇科检查子宫增大如孕[X]周大小，形态不规则，质硬，表面可触及多个结节状突起。

3.辅助检查：血常规提示中度贫血；妇科B超及盆腔MRI均提示多发性子宫肌瘤。

鉴别诊断

1.子宫腺肌病：也可表现为子宫增大、经量增多、经期延长等症状，但子宫腺肌病患者常有进行性加重的痛经，妇科检查子宫均匀性增大，质硬，B超检查子宫肌层回声不均匀，与子宫肌瘤的结节状低回声不同，该患者无痛经症状，子宫形态不规则，故可基本排除。