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妇幼健康护理评估
体检日期：_______________________
个人信息：
姓名：____________________________
性别：____________________________
出生日期：________________________
民族：____________________________
职业：____________________________
婚姻状况：________________________
联系电话：________________________
1.健康史：
a.既往疾病史：
-有无慢性疾病：__________________
-有无遗传性疾病：__________________
-有无手术史：_____________________
-有无传染病史：___________________
b.妊娠史（仅适用于女性）：
-孕次：_______________________
-末次月经：___________________
-早孕反应：___________________
-产前检查情况：________________
-是否有过早产史：_______________
-是否有过流产史：_______________
-是否有生育并发症：_____________
2.家族史：
-有无与遗传性疾病相关的家族史：____________________
-是否有其他成员患有慢性疾病：_____________________
-是否有其他与健康相关的家族史：___________________
3.生活方式：
a.饮食习惯：
-是否偏食：____________________
-是否有食物过敏：_______________
-是否有不良饮食习惯：___________
b.运动习惯：
-每周运动频率：________________
-每次运动时长：________________
-是否有不良运动习惯：___________
c.吸烟和饮酒习惯：
-是否吸烟：____________________
-吸烟量（每日）：______________
-是否饮酒：____________________
-饮酒量（每日）：______________
d.睡眠质量：
-睡眠时间（每晚）：_____________
-是否经常失眠：_________________
-是否经常疲劳：_________________
4.健康评估：
a.体重和身高：
-当前体重：____________________
-当前身高：____________________
-BMI指数：_____________________
b.血压测量：
-收缩压：______________________
-舒张压：______________________
-是否有高血压史：_______________
c.血糖测量（仅适用于需要的人群）：
-空腹血糖：___________________
-餐后血糖：___________________
-是否有糖尿病史：_______________
d.乳房自查（仅适用于女性）：
-有无异常发现：________________
e.儿童生长发育评估（仅适用于儿童）：
-身高：_______________________
-体重：_______________________
-头围（适用于0-3岁幼儿）：_____
-是否有生长迟缓：_______________
5.心理健康评估：
a.是否有抑郁症状：_______________
b.是否有焦虑症状：_______________
c.是否有睡眠困扰：_______________
d.是否感到压力较大：_____________
以上是妇幼健康护理评估的体检表格，根据您提供的任务名
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