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说说“咳嗽”那些事

郑虹

定义咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上。何谓慢性咳嗽？一般将持续时间超过8周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。(急性咳嗽＜3周；慢性咳嗽≥8周)；(急性＜3周；亚急性3~8周；慢性＞8周)；在美国有14%~23%的不吸烟的成年人遭受咳嗽的困扰。

发病机制—咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅制止气道感染扩散

发病机制咳嗽感受器重要位于上、下呼吸道（直到终末支气管），鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有。其中以喉部和气管（尤其是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。慢性咳嗽的发生也许是咳嗽感受器受到机械、物理或化学刺激或者是敏感性增长的成果。

病因——急性咳嗽急性上感急性细菌性鼻窦炎百日咳AECOPD急性气管-支气管炎肺炎哮喘急性发作肺栓塞充血性心衰误吸综合征等

病因——慢性咳嗽COPD支气管扩张支气管肺癌弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽心理性咳嗽感染后咳嗽(病毒感染，感染后气道高反应）PNDSCVAGERDEB约24~72%的慢性咳嗽存在两种或两种以上的病因。

病因1981年Irwin设计了一种解剖学诊断程序，评价了49例非选择性慢性咳嗽患者的病因：

病因1990年增长了24小时食道PH值测定，评价了102例：其中由单一原因引起的占73%，多种病因引起的占26%。

病因（n=228）例数赖克方，等。广州呼研所

慢性咳嗽常见病因分类

(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期

病因其他病因：胸膜、心包膜受刺激，外耳道耵聍塞，支扩，药物诱导，左心功能障碍，肺实质或间质病变（类肉瘤、间质性肺炎、肺癌），支原体感染，支气管内膜结核（EBTB），误吸，心理原因。

诊断慢性咳嗽的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效措施，可以确定70%~95%的咳嗽病因，针对病因治疗有效率到达84%~98%。

诊断程序由几种部分构成：①详细问询病史，仔细作体格检查；②胸部X线检查，为深入检查提供线索；③假如患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采用戒烟或停用ACEI，观测4周；

诊断④根据以上信息，选择深入检查：一切正常——肺功能+支气管激发试验；提醒PNDs——鼻窦平片和过敏评价；尚未确定病因——食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定；最终，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。

慢性咳嗽病因诊断程序

慢性咳嗽停用ACEIX线胸片对应治疗咳嗽消退咳嗽消退正常咳嗽消退检查有无最常见的三种原因单独或合并存在1.PNDS2.哮喘3.GERD仍有咳嗽痰细胞学检查、HRCT扫描、BaE、支气管镜、心血管检查寻找非常见原因痰检、HRCT扫描、BaE、支气管镜、心血管检查异常咳嗽消退防止刺激原因仍有咳嗽仍有咳嗽咳嗽消退仍有咳嗽考虑感染后咳嗽HX

PEACEI异常与咳嗽无关仍有咳嗽重新评价治疗与否充足，而后考虑习惯性或心因性咳嗽

病因诊断应遵照的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简朴到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查；合理检查和经验性治疗相结合的措施是最佳的处理方略！

PNDS指鼻和鼻窦分泌物后滴，反复吸入，刺激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽。鼻部症状，鼻分泌物或鼻后滴流感；鼻窦平片或CT显示异常；鼻咽镜检查发现鼻部黏膜充血水肿和黏液附着等；按鼻炎或副鼻窦炎治疗有效；

PNDS治疗鼻腔吸入糖皮质激素或联合第一代抗组胺类药物/鼻减充血剂；抗生素及鼻冲洗引流治疗；

CVA指以咳嗽为唯一或重要症状，无喘鸣和气流受限的支气管哮喘。以咳嗽为唯一或重要症状，无喘息和呼吸困难；支气管激发试验阳性；除外其他原因引起的咳嗽；针对支气管哮喘治疗有效；

CVA在小朋友慢性咳嗽病因中占第一位,不一样年龄均可发生,春秋季多见；是一隐匿性哮喘，唯一的临床症状就是痉挛干咳，常发生于夜间或凌晨；无感染征象,用抗菌素无效,无明显体征；X线胸片无明显异常,肺功能可正常；组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）；诊断性应用支气管扩张剂(包括白三烯受体拮抗剂)咳嗽可缓和或消失；可发展为经典的支气管哮喘；易误诊,漏诊,须排除其他原因引起的慢性咳嗽；

早诊断： 哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指标；早治疗： 早干预予以iGCS/LTRA比晚治疗的效果及预后更