原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
肝炎病毒感染情况
肝炎病毒感染情况体检表格
姓名：_________________________性别：________________
年龄：_________________________职业：________________
联系电话：_____________________电子邮件：______________
住址：_______________________
感染肝炎病毒的风险因素：
1.是否有过输血史（包括供者或受者）？
□是□否
2.是否曾从事医疗工作或与感染者密切接触？
□是□否
3.是否有过使用共用针头、注射器、吸毒器具的行为？
□是□否
4.是否有过过度的饮酒或吸烟行为？
□是□否
5.是否有过性传播疾病的危险行为（如不安全的性行为）？
□是□否
6.是否有过皮肤或黏膜损伤、手术操作或刺青等可能引起血液接触的行为？
□是□否
7.是否有过与感染者同居或分享个人卫生用品（如牙刷、剃刀等）的行为？
□是□否
8.自身是否已被诊断为肝炎病毒感染？
□是□否
肝炎病毒检测：
1.血清学检查：
a.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：
□阳性□阴性□不确定
b.乙型肝炎病毒核心抗体（anti-HBcIgG）：
□阳性□阴性□不确定
c.丙型肝炎病毒抗体（anti-HCV）：
□阳性□阴性□不确定
d.丁型肝炎病毒抗体（anti-HDV）：
□阳性□阴性□不确定
2.分子生物学检查：
a.乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）：
□阳性□阴性□不确定
b.丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）：
□阳性□阴性□不确定
c.丙型肝炎病毒抗原（HCV-Ag）：
□阳性□阴性□不确定
d.丁型肝炎病毒RNA（HDV-RNA）：
□阳性□阴性□不确定
3.肝功能检查：
a.谷草转氨酶（AST）：
□正常范围□高于正常范围
b.谷丙转氨酶（ALT）：
□正常范围□高于正常范围
c.总胆红素：
□正常范围□高于正常范围
d.白蛋白：
□正常范围□低于正常范围
e.血清胆碱酯酶：
□正常范围□高于正常范围
4.影像学检查：
a.腹部B超：
□正常□异常（请描述）：_____________________
b.肝脏CT扫描：
□正常□异常（请描述）：_____________________
c.肝脏MRI：
□正常□异常（请描述）：_____________________
注意事项：
1.如果以上任一项检查结果为阳性或异常，请及时咨询专科医生进行进一步诊断和治疗。
2.如有其他疾病史（如糖尿病、高血压等）或对药物过敏，请在下方备注栏详细填写。
备注：____________________________________________________________
以上是肝炎病毒感染情况体检表格，请您如实填写相关信息，以便医生做出筛查和诊断。如有任何疑问，请咨询医生或医疗专业人士。
文档评论（0）