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高频心脏彩超

体检表格

致：高频心脏彩超专家

亲爱的专家：

在进行高频心脏彩超检查之前，请您填写下面的体检表格，以便我们能够更好地为您提供服务。请提供准确的信息，我们将严格保密。

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.出生日期：

5.联系方式：

-手机号码：

-电子邮件：

健康状况：

1.是否有心脏病史？是/否

-如果是，请提供相关详细信息（病史、用药情况等）：

2.是否患有其他慢性疾病？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

3.是否曾进行过心脏手术或介入治疗？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

4.是否有心脏症状（如胸痛、气短、心悸等）？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

5.是否有家族性心脏疾病史？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

药物过敏史：

1.是否对药物或特定化学物质过敏？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

2.是否对任何麻药过敏？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

生活习惯：

1.是否吸烟？是/否

-如果是，请提供每日平均吸烟量：

2.是否饮酒？是/否

-如果是，请提供每日平均饮酒量：

3.是否进行体育运动？是/否

-如果是，请提供运动频率和类型：

4.是否有长期工作压力或情绪压力？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

5.是否有良好的饮食习惯？是/否

-如果是，请提供相关详细信息：

其他问题：

请在下面列出任何其他问题或顾虑，以便我们了解您的需求并为您提供更好的服务。

我们将根据以上信息，为您进行高频心脏彩超检查，并给出相应的建议和诊断结果。感谢您填写以上信息，请提交表格后我们会尽快安排您的检查。

祝您健康！

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