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高血脂病评估

高血脂病评估体检表格

序号:_______________

个人信息:

姓名:_______________

年龄:_______________

性别:_______________

联系方式:_______________

病史:

1.有无高血脂家族史?

□有□无

2.有无慢性病史?

□高血压

□糖尿病

□冠心病

□中风

□其他

3.是否吸烟或曾经吸烟?

□是□否

4.是否饮酒?

□是（每日□适量饮酒□过量饮酒）

□否

5.是否有代谢综合征?

满足以下至少三项:腹型肥胖、高血压、高血脂、高血糖

□是□否

6.是否有干扰高血脂治疗的药物使用史?

□是（请注明药物名称）_______________

□否

7.是否有其他疾病、手术史或药物使用史?

□是（请注明）____________________

□否

生活方式评估:

1.饮食习惯:

□高盐□高脂□高糖□高胆固醇□偏素食□其他

2.运动频率:

□无运动习惯□不定期□每周1-2次□每周3-4次□每天

3.座位时间长