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2025版中国心力衰竭诊断和治疗指南

在延续“以患者为中心、基于循证医学”核心原则的基础上，结合近年来国际多中心临床研究新证据及中国人群特征，对心力衰竭（心衰）的诊断流程、危险分层、治疗策略及特殊人群管理进行了系统性更新，重点强化早期识别、精准分型及全程管理理念。

一、诊断标准与评估体系

指南强调心衰诊断需结合症状、体征、生物标志物及客观检查，注重不同射血分数类型（HFrEF：LVEF≤40%；HFmrEF：40%LVEF50%；HFpEF：LVEF≥50%）的差异化评估。症状方面，除传统呼吸困难、乏力、液体潴留“三联征”外，新增对运动耐量下降（如6分钟步行距离缩短）、睡眠呼吸障碍（夜间阵发性呼吸困难）的量化评估；体征中更关注颈静脉充盈程度（肝颈静脉回流征阳性提示右心压力升高）、肺部啰音的分布（双肺底湿啰音提示左心淤血）及外周水肿的对称性（非对称性需警惕静脉血栓）。

生物标志物检测推荐以利钠肽（NT-proBNP/BNP）为核心，结合心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白hs-cTn）及心肌纤维化标志物（可溶性ST2、生长分化因子-15）进行多维度风险分层。NT-proBNP诊断截点根据年龄、肾功能及心衰类型调整：50岁以下患者建议≥450pg/mL，50岁以上≥900pg/mL，75岁以上≥1800pg/mL；肾功能不全（eGFR60mL/min）时需结合临床判断，避免因清除减少导致假阳性。hs-cTn持续升高（超过99百分位上限）提示存在活动性心肌损伤，需排查急性冠脉综合征或炎症性心肌病。新增对利钠肽动态变化的监测，治疗后NT-proBNP下降≥30%提示治疗有效，未下降或升高则需调整方案。

影像学检查以超声心动图为首选，强调全面评估左室收缩/舒张功能、瓣膜结构、右心功能及肺高压。左室射血分数（LVEF）测量推荐使用双平面Simpson法，避免单平面法误差；舒张功能评估采用“E/e’+三尖瓣反流速度”组合，E/e’≥13且三尖瓣反流速度≥2.8m/s提示左室充盈压升高（肺毛细血管楔压15mmHg）。心脏磁共振（CMR）作为二线检查，重点用于心肌组织特征分析（如心肌纤维化通过延迟强化LGE识别）、限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别，以及不明原因心衰的病因诊断（如心肌淀粉样变的钆延迟强化模式）。

血流动力学评估在急性心衰或病情不稳定患者中推荐使用，有创监测（右心导管）可明确肺毛细血管楔压（PCWP）、心输出量（CO）及外周血管阻力（SVR），指导利尿剂、血管活性药物及机械循环支持的应用。无创监测（如生物阻抗法）可动态评估体液负荷，用于门诊患者的容量管理。

二、慢性心衰的规范化治疗

（一）药物治疗

2025版指南将“新四联”（SGLT2抑制剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA）作为HFrEF患者的基石治疗，强调早期联合、逐步滴定原则。SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）推荐级别提升至Ⅰ类，无论是否合并糖尿病，均应在诊断后尽早启用，起始剂量为达格列净5mgqd或恩格列净10mgqd，目标剂量根据肾功能调整（eGFR≥20mL/min时可耐受）。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）优先于ACEI/ARB，适用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者，起始剂量50mgbid（体重60kg）或100mgbid（体重≥60kg），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需停用ACEI至少36小时，避免血管性水肿风险）。β受体阻滞剂选择经证实降低心衰死亡率的药物（如美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛），起始剂量极小（美托洛尔缓释片11.875mgqd），逐步滴定至目标剂量（美托洛尔缓释片237.5mgqd），以静息心率55-60次/分为达标标志。MRA推荐非奈利酮（适用于HFpEF）或螺内酯（HFrEF），螺内酯起始剂量10-20mgqd，目标剂量20-40mgqd，需监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L）及肌酐（升高≤30%可继续使用）。

HFmrEF患者治疗参照HFrEF，优先使用SGLT2抑制剂及ARNI，β受体阻滞剂需个体化调整（LVEF接近50%时避免过度抑制）；HFpEF治疗以控制症状、管理共病为主，SGLT2抑制剂（Ⅰ类推荐）、非奈利酮（Ⅱa类推荐，合并糖尿病或CKD）及利尿剂（缓解容量超负荷）为核心，不推荐常规使用地高辛（仅用于房颤合并快速心室率）。

（二）器械治疗

心脏再同步化治疗（CRT）指征扩展至NYHAⅡ级、QRS≥130ms且呈LBBB形态的HFrEF患者（LVEF≤35%），推荐级别Ⅰ类；ICD用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级且预期生存期1年的患者（一级预防，Ⅰ类推荐）。左室辅助装置（LVAD）作为终末期心衰（NYHAⅣ级）的长期支持或桥接移植治疗，推荐用于药物治疗无效、依赖正性肌力药物的患者。经