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高风险因素干预

高风险因素干预体检表格

尊敬的受检者：

欢迎您前来进行高风险因素干预体检。本次体检旨在评估您患高风险因素相关疾病的可能性，并为您提供个性化的干预方案。请您如实填写以下信息，以便我们能够更好地进行评估和干预。

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式（手机号码、邮箱等）：

5.身高（cm）：

6.体重（kg）：

7.腰围（cm）：

8.目前生活状态（是否吸烟、是否饮酒等）：

二、家族病史：

请填写您一级亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下疾病史，并标明亲属关系：

1.冠心病：

2.高血压：

3.糖尿病：

4.高血脂：

5.中风/脑梗塞：

6.肿瘤（良性或恶性）：

7.其他疾病（请注明）：

三、健康评估：

请根据您的个人情况选择适当的选项：

1.过去一年内是否接受过体检？（是/否）

2.过去一年内是否出现过以下常见症状？（是/否）

-头痛或眩晕

-心脏疼痛

-胸闷或气短

-容易疲劳

-高血压

-糖尿病

-高血脂

-中风/脑梗塞

-肿瘤

-骨质疏松

-抑郁或焦虑

-睡眠问题

-其他症状（请注明）：

四、饮食习惯：

请填写您的饮食习惯选项：

1.您每天的膳食总热量大约是多少卡路里？

2.您每天的蛋白质摄入量是多少克？

3.您每天的脂肪摄入量是多少克？

4.您每天的纤维摄入量是多少克？

5.您每天摄入哪些主要食物类别？（主食、蔬菜、水果、肉类、奶制品等）

6.您是否经常摄入高糖、高盐、高胆固醇或高脂肪食物？（是/否）

7.您是否经常饮用含咖啡因或酒精饮料？（是/否）

五、身体活动：

请填写您的身体活动情况选项：

1.您每周进行多少次有氧运动（如跑步、游泳、快走等）？

2.您每次进行有氧运动的持续时间是多长？

3.您每周进行多少次力量训练（如举重、俯卧撑等）？

4.您每次进行力量训练的持续时间是多长？

5.您是否经常久坐或缺乏体育锻炼？（是/否）

六、心理健康：

请填写您的心理健康情况选项：

1.您近期是否经常感到压力过大？（是/否）

2.您是否有抑郁、焦虑或其他心理健康问题的症状？（是/否）

3.您是否有良好的应对压力和情绪管理技巧？（是/否）

请确保填写的信息准确无误，并感谢您的配合。我们会根据您的体检结果和所提供的信息，为您制定个性化的高风险因素干预方案，帮助您预防和控制疾病的风险。如果您有任何疑问，请在表格下方备注栏中注明。

祝您身体健康！

此致

xx体检中心