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高血脂症风险评估

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

职业：

病史：

二、身体测量指标：

1.身高（厘米）：

2.体重（公斤）：

3.腰围（厘米）：

4.臀围（厘米）：

5.体脂肪率（%）：

三、生活方式：

1.吸烟史：

a.是/否

b.吸烟时长（年）

c.日平均吸烟量（根/支）

2.饮酒史：

a.是/否

b.饮酒种类及频率

3.饮食习惯：

a.偏好食物类型（如油腻食物、高胆固醇食物等）

b.每日膳食纤维摄入量

4.运动情况：

a.每周运动频率及时间

5.压力水平：

a.工作压力

b.生活压力

c.是否有相关抗压方式

四、家族病史：

1.原发性高血脂症家族史：

a.父亲

b.母亲

c.兄弟姐妹

d.子女

2.心血管疾病家族史：

a.父亲

b.母亲

c.兄弟姐妹

d.子女

五、体格检查：

1.血压（收缩压/舒张压）：

2.心率（每分钟）：

3.视觉检查（视力、视敏度等）：

4.耳鼻喉检查（如有必要）：

5.呼吸系统检查：

a.肺部清音/浊音

b.呼吸音

六、实验室检查：

1.血脂水平及相关指标：

a.总胆固醇（mmol/L）

b.甘油三酯（mmol