高尿酸血症筛查.docx

高尿酸血症筛查

高尿酸血症筛查体检表格

体检日期:_________体检编号:_________性别:________年龄:________姓名:________

一、人口学资料

1.出生日期:_______年龄：_______性别：________

2.现居住地:___________________________________________

二、个人史

1.是否有高尿酸血症家族史？是否

2.过去是否有痛风病史？是否

3.过去是否有尿酸结石病史？是否

4.是否有长期高嘌呤饮食史？是否

5.是否有长期饮酒史？是否

6.是否有长期使用利尿药物史？是否

三、临床症状

1.是否有关节肿胀、发红、疼痛等症状？是否

2.是否有尿酸结石症状（如腰部疼痛）？是否

3.是否有尿液异常（如血尿）？是否

4.是否有心脏疾病、高血压或糖尿病等相关病史？是否

四、体格检查

1.血压:_____mmHg

2.体重:_____kg

3.身高:_____cm

4.体质指数(BMI):___________

五、实验室检查

1.血尿酸:______mg/dL参考范围:男性(3.4-7.0mg/dL),女性(2.4-6.0mg/dL)

2.尿常规检查:

-尿蛋白:______mg/dL

-白细胞计数:______/μL

-尿红细胞计数:______/μL

-其他__________

六、尿酸代谢检查

1.尿酸排泄率:_________mg/m^2/h

2.等电点浓度:_________mg/dL

3.血浆尿酸清除率:______mL/min

七、其他检查项目

1.血常规检查:

-白细胞计数:_______/μL

-红细胞计数:_______/μL

-血红蛋白:_______g/dL

-血小板计数:_______/μL

2.肾功能检查:

-血尿素氮:_______mg/dL

-血肌酐:_______mg/dL

-尿素氮/肌酐比值:_______

3.肝功能检查:

-谷丙转氨酶（ALT）:_______U/L

-谷草转氨酶（AST）:_______U/L

-总胆红素:_______mg/dL

-白蛋白:_______g/dL

八、医学意见和建议:

__________________________________________________________

九、医生签名:_________日期：_________

请您仔细填写以上信息，确保准确性。如有疑问或需要进一步检查，请咨询专业医生。注意保护个人隐私信息。