高血压病风险评估.docxVIP

高血压病风险评估

高血压疾病风险评估体检表格

姓名：

性别：

出生日期：

联系电话：

体检日期：

一、个人基本信息：

1.职业：

2.婚姻状况：

3.户籍地址：

4.现住址：

5.身份证号码：

二、家族病史：

1.父亲是否有高血压病史？是/否

2.母亲是否有高血压病史？是/否

3.兄弟姐妹是否有高血压病史？是/否

4.其他近亲是否有高血压病史？是/否

5.如果有家族高血压病史，请填写患病者与您的关系：

三、个人病史：

1.过去是否被诊断为高血压患者？是/否

如果是，请提供确诊时间和相关治疗情况：

2.目前是否正在接受高血压治疗？是/否

如果是，请提供目前使用的药物和剂量：

3.是否患有其他慢性疾病？是/否

如果是，请提供疾病名称和相关治疗情况：

四、生活习惯：

1.吸烟史：是/否

如果是，请填写每天吸烟的数量和吸烟年限：

2.饮酒史：是/否

如果是，请填写每天饮酒的数量和饮酒年限：

3.饮食习惯：主要以高盐、高脂肪、高胆固醇食物为主/均衡/健康饮食

4.运动习惯：每周运动几次？每次运动时间？

五、体格测量：

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.腰围（cm）：

4.体重指数（BMI）：

（BMI计算公式：体重（kg）/身高（m）的平方，即体重（kg）/身高（cm）的平方乘以10000）

5.血压测