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牙体牙髓门诊病历模板

一、一般信息

-患者姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[X]岁

-职业：[具体职业]

-联系方式：[手机号码]

-就诊日期：[具体年月日]

-主诉：右下后牙疼痛[X]天。

-现病史：患者自述于[具体时间]无明显诱因下出现右下后牙疼痛，疼痛为阵发性自发痛，夜间疼痛加剧，疼痛可放射至右侧头面部，曾自行服用“甲硝唑”“布洛芬”等药物，疼痛症状稍有缓解，但仍反复发作。近[X]天来，疼痛症状加重，影响睡眠及进食，遂来我院就诊。

-既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病史，否认药物过敏史，否认传染病史，否认口腔手术史及外伤史。

-个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/天；偶有饮酒，否认其他不良生活习惯。

-家族史：家族中无类似口腔疾病史。

二、口腔检查

（一）口腔卫生情况

-口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着。全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，未见明显牙周袋及牙槽骨吸收。

（二）牙体检查

-1.右下后牙区

-右下第一磨牙（46）：颌面可见一深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激痛明显，刺激去除后疼痛持续一段时间。叩诊（±），松动（-）。牙龈未见明显红肿及瘘管。

-右下第二磨牙（47）：颌面有一浅龋洞，洞底位于牙釉质层，探诊无明显不适，冷热刺激无异常反应。叩诊（-），松动（-）。

-2.其他牙齿

-全口其他牙齿未见明显龋坏、缺损及变色等异常情况。

（三）牙髓活力测试

-使用牙髓活力测试仪对46进行测试，反应敏感，测试值低于正常对照牙。47牙髓活力测试正常。

（四）X线检查

-拍摄右下后牙区根尖片显示，46龋坏近髓，根尖周组织未见明显异常；47龋坏未累及牙髓，根尖周组织正常。

三、诊断

-46：急性牙髓炎

-47：浅龋

四、诊断依据

（一）46急性牙髓炎

-症状：患者有阵发性自发痛、夜间痛、放射痛等典型的急性牙髓炎症状，且服用止痛药物效果不佳。

-检查：46颌面有深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激痛明显且持续，牙髓活力测试敏感，结合X线片龋坏近髓，符合急性牙髓炎的诊断标准。

（二）47浅龋

-症状：患者无自觉症状。

-检查：47颌面有浅龋洞，洞底位于牙釉质层，探诊无明显不适，冷热刺激无异常反应，X线片显示龋坏未累及牙髓，符合浅龋的诊断。

五、鉴别诊断

（一）与深龋鉴别

-深龋一般无自发痛，主要表现为冷热刺激进入龋洞时才引起疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。而46有阵发性自发痛、夜间痛等症状，且冷热刺激去除后疼痛仍持续一段时间，故可排除深龋。

（二）与三叉神经痛鉴别

-三叉神经痛一般有扳机点，疼痛发作时间短暂，疼痛性质为电击样、针刺样剧痛，很少在夜间发作，且冷热刺激一般不引发疼痛。而46疼痛为自发性，有冷热刺激痛，且疼痛持续时间较长，可与之鉴别。

（三）与龈乳头炎鉴别

-龈乳头炎疼痛性质为持续性胀痛，可定位，检查可见龈乳头红肿、触痛明显，一般无冷热刺激痛。而46疼痛为阵发性自发痛、放射痛，冷热刺激痛明显，牙龈未见明显红肿及触痛，故可排除龈乳头炎。

六、治疗计划

（一）46急性牙髓炎

-应急处理：在局部麻醉下开髓引流，缓解牙髓腔内压力，减轻疼痛。

-根管治疗：待疼痛缓解后，进行根管预备、根管消毒和根管充填，以彻底清除感染的牙髓组织，防止炎症复发。

-修复治疗：根管治疗完成后，观察1-2周，若无不适症状，行全冠修复，以恢复牙齿的形态和功能。

（二）47浅龋

-去除龋坏组织，行充填治疗，恢复牙齿的外形和功能。

七、治疗过程记录

（一）46应急处理

-日期：[具体年月日]

-操作过程：患者取舒适体位，常规消毒、铺巾，使用2%利多卡因局部浸润麻醉，待麻醉生效后，用高速涡轮钻在46颌面开髓，穿通髓腔，可见有血性渗出物溢出，并有气体逸出，患者疼痛症状立即缓解。用生理盐水冲洗髓腔，擦干后放置丁香油棉球开放引流。

-术后医嘱：

-保持口腔清洁，使用漱口水含漱，每日3-4次。

-避免用患侧咀嚼食物，防止暂封物脱落。

-遵医嘱服用抗生素（阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次）3-5天，预防感染。

-按预约时间复诊。

（二）46根管治疗

-1.根管预备

-日期：[具体年月日]

-操作过程：患者复诊，诉疼痛症状明显缓解。检查46暂封物在位，叩诊（±）。去除暂封物，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗髓腔，干燥后，使用根管锉逐步探查根管，确定根管工作长度。测得46近中颊根工作长度为[X]mm，近中舌根工作长度为[X]mm，远中根工作长度为[X]mm。采用逐步深入法进行根管预备