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病历书写大体标准考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观病历的记录频次应为（）

A.每4小时记录1次

B.每6小时记录1次

C.病情稳定时每日至少2次，病情变化时随时记录

D.病情稳定时每日1次，病情变化时随时记录

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十一条规定，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录频次根据病情决定，病情稳定时每日至少2次，病情变化时随时记录。

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为（）

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后8小时内

C.患者入院后12小时内

D.患者入院后24小时内

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.关于病历修改的规范，以下描述错误的是（）

A.上级医师修改时需注明修改日期并签名

B.实习医务人员书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

C.病历书写过程中出现错字时，可用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

D.修改时应保持原记录清晰可辨

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第七条明确规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.手术记录的书写者应为（）

A.参加手术的洗手护士

B.第一助手

C.术者或第一助手

D.麻醉医师

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十八条规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。

5.病危（重）患者护理记录的记录频次为（）

A.每1小时记录1次

B.每2小时记录1次

C.根据病情变化随时记录，至少每2小时记录1次

D.根据病情变化随时记录，至少每4小时记录1次

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十五条规定，病危患者应当根据病情变化随时书写护理记录，至少每2小时记录1次；病重患者每4小时记录1次；病情稳定的患者可根据需要适当延长记录间隔时间。

6.关于电子病历的保存时限，以下符合《电子病历应用管理规范（试行）》的是（）

A.门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

B.住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于20年

C.门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于20年

D.住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于30年

答案：D

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十条规定，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。

7.主诉的书写要求不包括（）

A.用患者自己的语言描述

B.简明扼要，一般不超过20字

C.可使用诊断术语

D.记录症状、体征及持续时间

答案：C

解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应当用患者自己的语言描述，避免使用诊断术语，一般不超过20字。

8.现病史中“诊治经过”的记录内容不包括（）

A.外院检查结果

B.外院诊断名称

C.患者对治疗的主观感受

D.外院使用的药物名称、剂量、疗程

答案：C

解析：现病史中的“诊治经过”应客观记录患者在发病后到入院前在外院接受检查、诊断、治疗的具体情况，包括检查结果、诊断名称、药物名称及剂量疗程等，患者主观感受属于“一般情况”或“症状特点”范畴。

9.关于死亡记录的书写要求，错误的是（）

A.应当在患者死亡后24小时内完成

B.由经治医师书写，主治医师审签

C.记录内容包括死亡时间、死亡原因、死亡诊断

D.死亡时间应当具体到分钟

答案：B

解析：死亡记录应当由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师审签，而非主治医师。

10.以下属于主观病历资料的是（）

A.体温单

B.手术同意书

C.上级医师查房记录

D.实验室检查报告

答案：C

解析：主观病历是指反映医务人员对患者病情的分析、诊断、治疗等主观意见的记录，包括病程记录、上级医师查房记录