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全国妇幼保健机构监测调查表

(2021版)

调查年度_________

调查单位名称________________________

调查时间________________________

单位盖章________________________

国家卫生健康委妇幼健康司

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

2021年

一、机构基本情况

（一）基础信息

1．机构级别（如有变化，请联系国家妇幼中心进行修改）

①省级②市（地）级③县级④市辖区级

2．机构执业许可证上的第一名称____________________

3．机构所在省/市（地）/县（区）_______________

4．机构联系方式：

（1）本机构详细通讯地址____________________

（2）邮编__________

（二）基本情况

1.机构成立年份__________（以妇幼保健机构的成立年份为准，不管其是否进行合并）

2.是否独立法人①否②是

3.机构隶属关系

①卫生行政部门②综合性医院③高校④其他

4.机构是否有经上级部门批复的，除妇幼保健机构以外的其他名称

①无②有

（1）如有，按照医疗机构许可证上的名称顺序依次填写

名称①______________名称②_______________名称③________________

机构拨款方式

①全员全额②部分全额、部分差额③全部差额④自收自支

6.机构性质

①公益一类②公益二类③公益一类二类并存④未确定

7.机构评审情况：

（1）机构等级①一级②二级③三级④未定级

（2）妇幼保健机构等级评审等次①未评②甲等③乙等

8.编制床位数______张

9.本机构已根据国卫办妇幼发[2015]54、59号文件进行了“院部两级”管理改革没有进行“院部两级”管理的机构，不用填写阴影部分。已进行“院部两级”管理的机构需填写全部内容。，并有明确发文①否②

没有进行“院部两级”管理的机构，不用填写阴影部分。已进行“院部两级”管理的机构需填写全部内容。

（三）业务用房面积（整数）

1.总购建业务用房面积________平方米

（1）其中：本年度新增业务用房面积________平方米

（2）总购建业务用房中危房面积________平方米

2.租用业务用房面积________平方米

（四）医用设备（不包括办公设备）

1.万元以上医用设备总台数_______台

（1）其中：1~10万元以下设备台数______台

（2）10~50万元以下设备台数______台

（3）50~100万元以下设备台数______台

（4）100万元以上设备台数______台

（五）资产与负债（取整数）

1.总资产_______万元

（1）其中：固定资产_______万元

（2）其中：专业设备资产_______万元

2.负债_______万元

（六）经费收入与支出（取整数）

表1机构经费收入与支出情况

收入

金额（万元）

总收入

其中：1.财政补助收入

其中，一般性财政补助收入

专项补助收入

2.上级补助收入

3.业务收入

其中：孕产保健部业务收入

儿童保健部业务收入

妇女保健部业务收入

计划生育技术服务部业务收入

总支出

二、机构人力资源情况

（一）人员总体情况

1.当地编制部门核定的本机构事业编制人员数____________人

2.在岗职工总数___________人，其中：有事业编制________人

3.卫生技术人员_________人

（1）其中：执业医师_________人

执业助理医师_________人

注册护士_____人，其中助产士（已取得助产资格证）_____人

药师（士）_________人

检验及影像技师（士）_________人

其他卫生技术人员______人

（2）取得《母婴保健技术考核合格证书》_________人

3.其他技术人员_____、行政管理人员_____、工勤技能人员_____、离退休人员______

（二）卫生技术人员分布情况

1.专业技术职称分布

表2卫生技术人员专业技术职称分布

卫生技术人员数

专业技术职称

高级（正高和副高）

中级

初级

其他（含待聘）

合计

总数

2.学位/学历分布

表3卫生技术人员学历/学位分布

卫生技术人员数

学历/学位

硕士及以上

学士/本科

大专及以下

合计

总数

3.各“部”分布

表