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从医院感染暴发反思医院感染防控工作一、我国近期若

干医院感染暴发事件

(一)深圳市妇儿医院手术口感染事件

1、事件情况：

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事

件，该院1998年4月3日至5月270,共计手术292例，至8月

20日止,发生感染166例,口感染率为56.85%o

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自

行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报

告深圳市卫生局。

2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原

因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果.

3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何

莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理，赔偿患者损失。

4、反思:

(1)医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不

健全，责任不落实。

(2)没有及时报告，减少损失。

(3)对有关医院感染管理的各项规定执行不力。

(4)有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器

械灭菌浓度应为2%,浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有

效浓度的戊二醛(浓度为1%)当做20%的稀释200倍供有关科室使

用，导致浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%o

(5)部份医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查

发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违

背有关规定。

(6)没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒

药剂的购入、配制、使用和效果进行监测。

(7)深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、

消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消

毒剂引起严।

重医院感染暴发件的重要因素。

(二)安徽宿州医院白内障手术感染件

I、件情况：

2005年，安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿侬杆

菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。

2、处理结果：

(1)取销宿州市立医院二级甲等医院称号.

(2)主刀医生被吊销执业证书.

(3)宿州市立医院院长被免职.

(4)重罚宿州眼球件当医院，没收非法所得318601.86元，罚

款3万元。对相关责任人做出严肃处理。

3、反思：

(1)手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、

环境、设施等均不符合要求。

(2)手术器械清洗灭菌不合要求。

(3)对手术室感染管理缺乏。

(三)西安交大一附院新生儿感染死亡件

今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生

儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡，

8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染故。

(四)天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染件

1、件情况：

2022年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染件，6

例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该件后果严重，造成不良社会

影响.

2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷

(1)漠视工作要求，存在安全隐患

(2)责任意识淡化，管理工作松懈(该院规章制度不健全不落实，

对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安

全隐患，新生儿科的部份病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部份

病室空床租给家属、

留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂)

(1)增强责任意识，提高工作执行力

(2)加强医院管理，确保医疗安全

(3)强化院感防控意识，提高工作应对能力