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医院住院病历质量监控管理规定(最新)
第一章总则
第一条为了加强医院住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控管理。
第三条医院住院病历质量监控管理应遵循以下原则：
（一）坚持以患者为中心，确保医疗安全；
（二）坚持全面质量管理，强化环节质量控制；
（三）坚持持续改进，提高病历质量。
第四条医院应建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各相关部门和人员的职责。
第二章组织管理与职责
第五条医院应设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量管理的决策、协调和监督。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：
（一）制定医院住院病历质量管理制度、工作流程和评价标准；
（二）组织住院病历质量培训，提高医务人员病历书写能力；
（三）对住院病历质量进行监控、评价和分析，提出改进措施；
（四）对住院病历质量异常情况进行调查和处理；
（五）定期向医院领导报告住院病历质量情况。
第七条医院各临床科室应设立住院病历质量管理小组，负责本科室住院病历质量的具体管理工作。
第八条住院病历质量管理小组的主要职责：
（一）落实医院住院病历质量管理制度，开展本科室住院病历质量培训；
（二）对本科室住院病历质量进行日常监控，发现问题及时整改；
（三）对本科室住院病历质量进行评价，提出改进措施；
（四）对本科室住院病历质量异常情况进行调查和处理。
第九条医院医务部门应设专职或兼职人员，负责住院病历质量监控管理的具体工作。
第十条医务部门的主要职责：
（一）组织实施住院病历质量监控管理；
（二）对住院病历质量进行定期检查、评价和分析；
（三）对住院病历质量异常情况进行调查和处理；
（四）对住院病历质量改进措施进行跟踪和评估。
第三章病历质量监控与评价
第十一条医院应对住院病历质量进行全程监控，包括病历书写、归档、借阅、销毁等环节。
第十二条医院应建立住院病历质量评价体系，包括以下内容：
（一）病历书写质量评价：包括病历内容完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面；
（二）病历归档质量评价：包括归档及时性、归档完整性、归档规范性等方面；
（三）病历借阅质量评价：包括借阅手续完善、借阅记录完整、借阅归还及时等方面；
（四）病历销毁质量评价：包括销毁程序合规、销毁记录完整等方面。
第十三条医院应定期组织住院病历质量评价，评价结果作为医务人员绩效考核的依据。
第十四条医院应对住院病历质量异常情况进行调查和处理，包括以下情形：
（一）病历书写不规范、不准确、不完整；
（二）病历归档不及时、不完整、不规范；
（三）病历借阅手续不完善、借阅记录不完整、借阅归还不及时；
（四）病历销毁程序不合规、销毁记录不完整。
第四章改进措施与培训
第十五条医院应根据住院病历质量评价结果，针对存在的问题制定改进措施。
第十六条改进措施应包括以下内容：
（一）加强医务人员培训，提高病历书写能力；
（二）优化工作流程，提高工作效率；
（三）完善管理制度，强化责任落实；
（四）加强信息化建设，提高病历管理水平。
第十七条医院应定期开展住院病历质量培训，提高医务人员的质量意识和管理能力。
第十八条培训内容应包括以下方面：
（一）住院病历质量管理制度；
（二）住院病历书写规范；
（三）住院病历归档、借阅、销毁程序；
（四）住院病历质量改进措施。
第五章罚则
第十九条医院对违反本规定的行为，可视情节轻重，给予以下处罚：
（一）口头警告；
（二）书面警告；
（三）通报批评；
（四）暂停执业；
（五）取消处方权；
（六）解聘。
第二十条医院应对住院病历质量监控管理工作中发现的问题，及时进行整改，确保医疗安全。
第六章附则
第二十一条本规定自发布之日起施行。
第二十二条本规定的解释权归医院住院病历质量管理委员会。
第二十三条医院可根据本规定，制定具体实施细则。
（以下为示例内容，可根据实际情况进行修改和补充）
一、住院病历质量管理委员会组成人员
主任委员：院长
副主任委员：分管副院长、医务部门负责人
委员：各临床科室主任、护士长、质控员
二、住院病历质量培训计划
1.培训对象：全体医务人员
2.培训内容：
（1）住院病历质量管理制度；
（2）住院病历书写规范；
（3）住院病历归档、借阅、销毁程序；
（4）住院病历质量改进措施。
3.培训方式：集中培训、科室培训、自学
4.培训时间：每年至少一次
5.培训考核：培训结束后进行考核，合格者发放培训合格证书
三、住院病历质量评价标准
1.病历书写质量评价标准：
（1）内容完整性：病历内容应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、检查报告、治疗方案
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