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功能性胃肠疾病评估

体检日期:_________________

个人信息:

姓名:______________

性别:______________

年龄:______________

联系方式:______________

病史:

1.是否有过胃肠疾病的诊断或治疗史?

a)是b)否

2.如果是，请列举过去被诊断或治疗的胃肠疾病:

_________________________

症状评估:

在过去的三个月内，请根据以下情况回答每一个问题，并在相应选项上打勾。

1.腹痛:

a)几乎每天都有

b)大约每周至少一次

c)大约每月至少一次

d)很少发生或没有发生

2.腹胀:

a)几乎每天都有

b)大约每周至少一次

c)大约每月至少一次

d)很少发生或没有发生

3.排便习惯变化:

a)便秘为主

b)腹泻为主

c)便秘和腹泻交替

d)无明显变化

4.排便次数:

a)每天三次或更多

b)大约每天两次

c)大约每天一次

d)大约每周三次或更少

5.大便质地:

a)液体或泥状

b)稀糊状

c)成形但偏软

d)成形并且坚硬

6.排便困难程度:

a)无

b)轻微

c)中度

d)严重

7.排便疼痛程度:

a)无

b)轻微

c)中度

d)严重

8.饮食引发的症状:

a)没有

b)某些食物引发症状

c)多种食物引发症状

d)所有食物引发症状

9.精神压力与症状发作的关系:

a)无关

b)有轻微关系

c)有中度关系

d)与精神压力存在明显关系

10.疼痛是否缓解于排便后:

a)无痛

b)轻微缓解

c)中度缓解

d)显著缓解

医疗评估:

请在以下项目中选择适用的选项。

1.是否曾进行以下类型的检查:

a)血液检查

b)影像学检查(例如X射线、超声波等)

c)结肠镜检查

d)其他:_____________________

2.曾就诊的医生专长:

a)胃肠道专科

b)泌尿科专科

c)妇科专科

d)其他:_____________________

治疗经历:

请列出曾尝试过的胃肠疾病治疗方法，并在相应选项上打勾。

1.饮食调节:

a)无

b)低脂饮食

c)低纤维饮食

d)FODMAP饮食

e)其他:_____________________

2.药物治疗:

a)无

b)抗酸药物(例如铝碱式抗酸药、负荷量制酸剂)

c)排气药物(例如胆碱能药物、轻泻药品)

d)抗抑郁药物(例如三环类、选择性血清素再摄取抑制剂)

e)其他:_____________________

3.曾尝试的其他治疗方法:

_________________________

综合评估:

根据您的病史、症状评估和医疗评估，请回答以下问题。

1.您认为您的症状对日常生活造成了多大的困扰程度:

a)无困扰

b)轻微困扰

c)中度困扰

d)严重困扰

2.您对胃肠疾病的了解程度:

a)了解很少

b)了解一些

c)了解较多

d)了解非常多

3.您希望在体检中获得什么样的帮助或信息:

_________________________

备注:

_________________________

感谢您完成功能性胃肠疾病评估表格。以上信息将作为医生评估和制定治疗方案的参考依据。请确保填写的信息准确无误。如有进一步问题，请咨询医生。