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宫内节育器检查

宫内节育器检查表格

编号：________________

日期：________________

医生姓名：________________

病人姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

联系电话：________________

亲爱的病人，欢迎来到本医疗机构接受宫内节育器检查。请您完成以下检查表格，以便我们能够更好地为您提供服务。

1.个人信息

a.身高：____________________

b.体重：____________________

c.血型：____________________

2.女性生育史

a.怀孕次数：____________________

b.分娩次数：____________________

c.自然流产次数：____________________

d.引产次数：____________________

e.人工流产次数（包括药物流产）：____________________

f.月经周期：____________________

g.月经量（轻/中/重）：____________________

3.既往病史

a.高血压：无/有（请注明所使用的药物）____________________

b.糖尿病：无/有（请注明所使用的药物）____________________

c.心脏病：无/有（请注明所使用的药物）____________________

d.肝病：无/有（请注明所使用的药物）____________________

e.肾病：无/有（请注明所使用的药物）____________________

f.甲状腺问题：无/有（请注明所使用的药物）____________________

g.其他疾病：_________________________________________________

4.过敏史

a.药物过敏：无/有（请注明过敏药物名称）____________________

b.其他过敏：无/有（请注明过敏原名称）____________________

5.现有症状

请在相应症状前的方框内打勾。

a.月经不规律

b.痛经

c.阴道异常出血

d.性交疼痛

e.子宫肌瘤

f.卵巢囊肿

g.其他：__________________________________________________

6.宫内节育器使用史

a.曾使用宫内节育器：无/有（请注明品牌、使用年限）____________________

b.目前正在使用宫内节育器：无/有（请注明品牌、使用年限）____________________

c.有无不适症状：无/有以及症状描述____________________

7.婚姻状况

a.已婚

b.未婚

c.离异

d.丧偶

8.宫颈细胞学检查（涂片取材后请勾选适用项）

a.婚前检查

b.定期筛查

c.异常出血筛查

d.定期随访

9.其他

请在需要勾选的项目前打勾。

a.乳腺检查

b.宫颈涂片检查

c.妇科彩超检查

d.乳腺彩超检查

请在以上信息填写完毕后，将此表格交给医生进行进一步的宫内节育器检查。谢谢您对本医疗机构的信任与支持！

医生签名：____________________

日期：________________