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医疗纠纷协议

协议编号：_________

本《医疗纠纷协议》（以下简称“本协议”）由以下双方于______年____月____日在________（协议签订地）签订：

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

法定代表人/负责人：____________

地址：________________________

联系方式：____________________

医疗机构执业许可证号：________

乙方（患者或患者近亲属）：

患者姓名：____________________

性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系地址：____________________

联系方式：____________________

若乙方为患者近亲属，与患者关系：____________________

鉴于条款

1.患者于______年____月____日因________（主诉症状）前往甲方处就诊，接受________（诊疗项目/服务）；

2.乙方认为甲方在诊疗过程中存在________（如诊断失误、操作不当、告知不足等）问题，导致患者出现________（损害后果，如病情加重、并发症、伤残等），双方就该医疗事件产生争议；

3.为妥善解决纠纷，双方经自愿、平等协商，达成如下协议。

协议内容

第一条事实认定

1.1双方确认：患者在甲方处接受诊疗的基本事实，包括就诊时间、诊疗项目、主要治疗措施等（具体以病历记载为准）。

1.2对于乙方提出的医疗争议焦点，经协商达成如下共识：

（1）________；

（2）________；

（3）________。

1.3双方同意，本协议签订不视为甲方对医疗过错或责任的承认，仅为解决争议的一次性处理方案。

第二条赔偿方案

2.1经协商，甲方同意向乙方支付一次性补偿金人民币（大写）________元整（￥________），该费用包含但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金（若有）、精神损害抚慰金等与本次医疗纠纷相关的全部费用。

2.2支付方式：

甲方应于本协议签订后____个工作日内，将补偿金支付至乙方指定银行账户：

开户银行：________________

账户名称：________________

银行账号：________________

2.3乙方收到上述款项后，应向甲方出具收款凭证。

第三条双方权利义务

3.1甲方义务

（1）按照本协议约定按时足额支付补偿金；

（2）配合乙方办理与本次医疗纠纷相关的必要手续（如病历复印、保险理赔协助等）。

3.2甲方权利

（1）要求乙方履行本协议约定义务；

（2）乙方违反协议约定时，有权要求返还已支付款项并追究违约责任。

3.3乙方义务

（1）收到补偿金后，不得就本次医疗纠纷以任何理由、任何形式（包括但不限于诉讼、仲裁、信访、媒体曝光等）向甲方主张任何权利；

（2）不得干扰甲方正常医疗秩序，不得损害甲方名誉、商誉等合法权益。

3.4乙方权利

按本协议约定收取补偿金。

第四条保密条款

4.1双方应对本协议内容及本次医疗纠纷相关信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定或为解决纠纷所必需的除外。

4.2保密期限自本协议签订之日起____年。

第五条违约责任

5.1若甲方未按约定支付补偿金，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金；逾期超过____日，乙方有权解除协议并通过法律途径维权。

5.2若乙方违反本协议第三条第3.3款约定，应向甲方返还已收取的全部补偿金，并按照补偿金总额的____%支付违约金；造成甲方其他损失的，应承担赔偿责任。

第六条协议的变更与解除

6.1本协议的变更或补充需经双方书面同意。

6.2因不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供证明。

第七条争议解决

7.1因本协议产生的或与本协议有关的争议，双方应首先友好协商解决；

7.2协商不成的，任何一方均有权向协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条其他条款

8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

8.2本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份，具有同等法律效力。

8.3本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

法定代表人/授权代表（签字）：________

日期：______年____月____日

乙方（签字/按手印）：

日期：______年____月____日