肺部感染性疾病.pptVIP

第四节肺部感染性疾病

1肺炎总论

概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化原因、免疫损伤等

病因与分类（一）解剖分类1.大叶性肺炎致病菌以肺炎链球菌最为常见重要体现为肺实质炎症，一般不累及支气管肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶X线显示节段性片状密度增高影

病因与分类（一）解剖分类2.小叶性肺炎病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎。炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影

病因与分类（一）解剖分类3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症病变重要累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影

病因与分类（二）按病因分类细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80%非经典病原体所致肺炎支原体、军团菌和衣原体等病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎理化原因所致的肺炎

病因与分类（三）按患病环境分类1.小区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia）指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。重要致病菌肺炎球菌（最常见，40%）革兰染色阴性杆菌（20%）,肺炎克雷白杆菌常见

病因与分类（三）按患病环境分类2.医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia)亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia，NP）指患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的感染呼吸机有关肺炎最为多见误吸口咽部定植菌是HAP最重要的发病机制重要致病菌革兰阴性杆菌50%、肺炎链球菌30%、金黄色葡萄球菌10%

发病机制机体防御机制使下呼吸道保持无菌状态气体的滤过和湿化会厌和咳嗽反射纤毛黏液运载系统体液及细胞免疫感染与否取决于病原体和宿主

发病机制机体防御机制受损受寒、疲劳、醉酒疾病：COPD、糖尿病、尿毒症、AIDS、营养不良等应用糖皮质激素、免疫克制剂、人工气道、鼻胃插管等

发病机制病原体入侵入侵途径吸入：口咽部定植菌/胃内容物、污染的气雾血行播散其他：邻近播散

临床体现（一）症状忽然畏寒、发热咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）

临床体现（二）体征初期体征不明显经典体征—肺实变体征触诊—语颤增强叩诊—浊音或实音听诊—肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音

诊断（一）诊断程序

抗感染+对症+支持肺炎治疗的最重要环节治疗

治疗（一）抗生素治疗CAP初始经验性治疗大环内酯类、青霉素；二代头孢HAP的抗菌治疗经验性治疗轻中度：首选二、三代头孢，氟喹诺酮类等重症：三代头孢、广谱β内酰胺类；碳青酶烯类等

治疗（二）对症、支持治疗降温、化痰、止咳补液、维持体液平衡吸氧、抗休克

护理常用护理诊断/问题体温过高与致病菌引起的肺部感染有关。清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关。潜在并发症：感染性休克。

护理重要护理措施1.病情观测或监测咳嗽、咳痰、胸痛生命体征、意识、尿量、血气分析等2.休息与活动急性期卧床高热消退后尽早下地活动，增进康复3.饮食提供足够热量多饮水(1～2L/d)

护理重要护理措施4.症状护理咳嗽、咳痰护理高热时物理降温为主做好口腔、皮肤护理胸痛者患侧卧位5.抗生素治疗的护理用药浓度、间隔、配伍禁忌、观测疗效和副作用6.协助完毕有关检查

护理指导标本的留取1.痰标本:留取下呼吸道标本，防污染（1）晨起清水漱口3次（2）用力咳出来自深部的痰液（3）无菌容器加盖（4）2小时内送检（5）无痰病人生理盐水雾化吸入导痰（6）尽量在抗生素使用（或更换）前进行

护理2.血培养:菌血症（1）时机:抗菌治疗前，寒战高热时（2）次数:2~3次常规3次（3）量：每次10ml

2肺炎球菌肺炎

致病菌肺炎链球菌上呼吸道正常菌群多为内源性感染机体防御功能下降（淋雨、受凉、疲劳、酒、病毒感染）或有免疫缺陷时，可进入下呼吸道而致病肺炎球菌不产生毒素致病力是由于荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用一般不引起原发性组织坏死或形成空洞

临床体现病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒史起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛体温可在数小时内达39～40℃，呈稽留热伴患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加剧——常取患侧卧位痰少，可带血丝，24～48小时后可呈铁锈色痰肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出

体征、并发症体征急性病容，口角单纯疱疹，肺实变征累及胸膜时有胸膜摩擦音重症：休克、ARDS、神经精神症状并发症少见感