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三级查房标准与要求

2025-7-11

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三级查房评分〔扣分〕解析

工程 检查内容

准备工作：1.行走标准：由科主任或三级医师带着二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2.站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。3.准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。

住院医师：1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅助检查)。2.病史特点，治疗情况分析﹑判断，相关检查结果分析﹑判断。3.根本技能考核〔选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否标准﹑正确〕。4.查房前准备充分﹑正确。整个过程应完整﹑流畅﹑具有较强的条理性和标准性。

主治医师：1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。2.对病历的分析〔诊断﹑鉴别诊断﹑治疗﹑检查及预后〕及提出解决主要问题的能力。3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。4.根本技能考核〔选择相应工程〕

〔副〕主任医师：1.对下级医师汇报内容进行归纳﹑评价。是否进行，归纳﹑评价的水平和能力。2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。5.检查护理质量〔病人的舒适度，根底护理质量及专科护理质量〕。6.检查病历书写质量〔各项签字，检查资料完整〕

病房交接班：1.医务人员着装整洁，站立端正。2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。3.医师对重点病人补充交班内容

医疗措施落实：1.医嘱开具标准，内容清楚、完整。2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间〔包括预约及病房安排〕。3.治疗医嘱执行到位、标准

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一、一般要求

1〕行走标准：由科主任或三级医师带着二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入；

2〕站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧；

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准备工作

3〕准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等〔携带快速手消毒剂，查房前人人消毒〕。

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二、各级医生职责

住院医师

主治医师

〔副〕主任医师

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住院医师职责：

1〕汇报内容：

①大病史、标准化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性病症和体征，

②辅助检查、实验室检查，

③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗方案，

④提出存在的问题及诊治难点。

每漏一项扣2.5分，扣完为止。

2〕汇报过程流畅，逻辑清晰。

汇报不流畅扣2分，逻辑混乱扣2分。

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主治医师职责：

1〕补充病史：未补充病史扣3分，补充病史无重点扣2分。

2〕简要总结病情、诊疗情况及提出鉴别诊断思路，对诊治难点进行初步分析：未突出重点扣2分，逻辑思路不清扣2分，无倾向性鉴别诊断意见的扣3分，对诊疗难点无分析的扣3分。

3〕提出目前需要解决的问题：未提出问题的扣4分，提出问题但不明确扣2分。

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〔副〕主任医师职责：

1〕关键性病史的询问：无重点询问关键病史扣5分，询问散乱扣2分。

2〕对重要部位及阳性体征进行体检并进行示教：未对重点部位和阳性体征进行体检扣5分；已作体检但未示教扣2分。

3〕评价病史书写及护理质量，影像资料判读，分析实验室检查结果：每缺一项扣2分；检查各项医疗核心制度落实情况〔会诊制度、谈话制度、告知制度、疑难病例讨论等〕：未查的扣3分。

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〔副〕主任医师职责：

4〕分析病情条理清晰，并有明确的指导意见：分析不清、条理不清扣3分，没有初步〔或明确〕诊断的扣3分，没有下一步诊疗意见扣3分。

5〕详细告知患者或家属疾病进展过程和可能出现的问题：未告知或告知不明确扣2分；询问患者或家属要求及疑问，并提出解决意见：未询问或没有明确的解决方案扣3分；告知下级医师后续诊疗过程中的本卷须知：未告知的扣2分。

6〕针对患者疾病进行国内外新进展的讲授：没有讲国内外新进展扣5分，有讲国内外新进展但没有结合本病人的扣2分。

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〔副〕主任医师职责：

7〕结合“三基〞要求〔包括影像资料及心电图等阅读〕对下级医师提问，下级医师作出答复，同时提出问题：没有提问扣3分，答复不到位扣2分。

8〕对病人的饮食要作出指导、了解患者睡眠、一般状况及舒适度，告知首席〔责任〕护士如何进行针对性护理：缺1项扣2分。

9〕查房前后按照六步洗手法洗手：查房前未