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血液净化用萘莫司他抗凝规范化培训（2025培训速递）

甲磺酸萘莫司他（NafamostatMesilate,NM）凭借其短效、低出血风险的优势，已成为血液净化（如血液透析、血液灌流）中重要的抗凝选择。然而，临床实践中仍面临抗凝失败导致的管路或滤器频繁凝血问题。这一矛盾现象既与NM的药理特性相关，也涉及操作规范性和患者个体化差异。

本文从凝血机制、药物特性、操作核心要领及临床应对策略多维度展开分析，旨在为优化NM的精准应用提供系统性指导。

一、甲磺酸萘莫司他的抗凝机制与局限性

1.作用靶点与优势

NM通过抑制凝血级联反应中的关键酶（如凝血酶、Xa因子、XIIa因子）及血小板活化相关酶（胰蛋白酶、激肽释放酶），阻断内源性凝血途径和炎症反应。其半衰期短（约8分钟），体外循环中90%以上经滤器清除，全身出血风险显著低于肝素。

2.抗凝局限性

抗凝强度不足：对凝血酶的抑制效能仅为肝素的1/10，对高凝状态患者易出现抗凝不足。

外源性凝血途径覆盖不全：对组织因子（TF）介导的外源性凝血抑制作用较弱，可能成为凝血逃逸的盲区。

代谢不稳定性：NM在体外循环中易被血液中的酯酶快速水解，局部抗凝浓度波动大。

图NM与其他抗凝剂比较

二、血液净化中NM抗凝失败的核心原因

（一）患者因素

1.高凝状态驱动

炎症风暴：脓毒症、创伤等疾病中，炎症因子（如IL-6、TNF-α）上调TF表达，激活外源性凝血途径。

抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏：AT-Ⅲ是NM辅助因子，其浓度＜70%时抗凝效能下降50%以上。

（二）操作因素

1.预冲与剂量偏差

预冲液配制错误：使用生理盐水直接溶解NM导致药物析出，抗凝活性丧失。

剂量未个体化：未根据滤器膜材吸附特性（如AN69膜吸附量是聚砜膜的3倍）调整初始剂量。

2.灌流器处理不当

未充分浸泡：吸附柱未用NM预浸泡20分钟，材料表面凝血因子未被充分抑制。

抗凝衔接失效：浸泡后未维持高剂量泵注（如血液灌流需45mg/h），导致抗凝强度骤降。

（三）治疗参数设置

1.血流速过低（＜150mL/min）：血液滞留时间延长，局部凝血因子蓄积。

2.超滤率过高：血液浓缩使纤维蛋白原浓度升高，加速凝血块形成。

图MN监测与剂量调整流程图

三、NM抗凝的核心操作要领

（一）预冲液规范配制与操作

1.溶解与稀释

必须使用5%葡萄糖注射液溶解50mgNM粉剂，避免无机盐导致药物沉淀。

预冲液浓度梯度：图NM在不同模式中的预冲剂量和抗凝剂量调整范围

2.灌流器特殊处理

预浸泡步骤：将50mgNM溶解液注入灌流器，静态浸泡20分钟，使药物渗透至吸附材料深层。

预冲衔接：浸泡后以含40mg/LNM的预冲液2L循环冲洗，流速100mL/min。

（二）剂量调整与动态监测

1.初始剂量设定

图NM泵注液配制和初始剂量

2.动态调整策略

监测指标：初始使用中每2小时检测滤器后ACT（目标180-220秒），结合跨膜压（TMP）变化。

剂量调整：若TMP每小时上升＞10mmHg，增加NM剂量5-10mg/h；若ACT＞250秒，减少剂量5mg/h。

图抗凝目标和剂量调整

（三）抗凝强化方案

1.联合枸橼酸抗凝

适用场景：高凝状态（D-二聚体＞5mg/L）、AT-Ⅲ缺乏（＜70%）。

操作要点：NM剂量维持30mg/h，同时以4%枸橼酸钠溶液（血流速的1.5-2倍）输注至滤器前，监测滤器后游离钙（目标0.25-0.35mmol/L）。

2.抗血小板药物辅助

阿司匹林：负荷量300mg口服，维持量100mg/d（血小板计数＞50×10^9/L）。

氯吡格雷：75mg/d（需警惕出血风险）。

四、典型案例与干预效果

病例：急性胰腺炎合并脓毒症患者行血液灌流，NM初始剂量30mg/h，灌流器每2小时凝血。

优化措施：

1.规范操作：灌流器预浸泡50mgNM溶液20分钟，预冲液浓度提升至40mg/L。

2.剂量调整：NM泵注剂量增至40mg/h，联合枸橼酸抗凝（血流速200mL/min，枸橼酸输注速率3mmol/L）。

3.纠正高凝：输注AT-Ⅲ浓缩剂（2000IU）使AT-Ⅲ活性恢复至110%。

结果：灌流器使用寿命从2小时延长至6小时，炎性指标（PCT、IL-6）下降50%。

甲磺酸萘莫司他的抗凝效能是药物特性、操作规范与患者凝血状态动态平衡的结果。临床需以凝血机制为理论基石，以精准操作为实践核心，通过预冲标准化、剂量个体化及多模式抗凝联合，破解抗凝困境。未来研究可进一步探索NM血药浓度监测、基因导向剂量调整等精准策略，推动血液净化抗凝治疗的优化升级。

关键词：甲磺酸萘莫司他；血液净化；抗凝失败；灌流器预冲；枸橼酸联合抗凝