帕金森病康复结构化入院病历样本.pdfVIP

T/SRMA40.3-2025

附录A

（资料性附录）

帕金森病康复结构化入院病历样本

A1帕金森病病康复结构化入院病历样本见表A1

表A1帕金森病康复结构化入院病历样本

住院病案号[住院病案号]

姓名[患者姓名]籍贯[地址]

性别[男/女]现居地[详细地址]

年龄[具体年龄]岁入院时间[具体时间]

民族[民族]记录时间[具体时间]

职业[职业名称]入院方式[步行/轮椅/平车]

婚姻状况[已婚/未婚/离异/丧偶]病史陈述者[病史陈述者]

文化程度[最高学历]病史可靠程度[病史可靠程度]

主诉下肢麻木伴拇指抖动1年余，下肢乏力半年

患者于1年前无明显诱因下出现左下肢麻木，伴左拇指不自主抖动，双下肢水肿，

夜间加重，无下肢乏力，无平衡障碍，无慌张步态，至外院就诊初步考虑帕金森

病，予以美多巴1/2粒，每日三次口服治疗,自诉症状缓解，近半年来患者症状

加重，逐渐出现双下肢乏力，左侧为重，伴慌张步态，起步困难，伴左侧拇指、

口角不自主抽动及口角流涎，伴记忆力减退,偶有抑郁情绪，无咳嗽咳痰，无气

现病史短胸闷，无上肢麻木乏力，无四肢疼痛等不适，至当地医院就诊建议调整帕金森

用药，目前用药及剂量为:氯氨平1粒tid、雷沙吉兰1粒qd、卡佐双多巴3/4

粒t1d、美多巴3/4粒tid、维生素B61粒tid、苯海素1/2粒qd、金刚烷胺早

晚各1.5粒，午1粒、芦比前列酮1片bid，症状无明显改善。目前患者主要表

现双下肢乏力，进食偶有呛咳，慌张步态，步行稳定性下降，情绪低落，大便困

难，为进一步康复治疗收治我科。

既往疾病治疗

[既往疾病][患病时长][用药情况][疾病控制情况]

情况

神经系统疾病：是否有脑梗塞/脑出血/脑外伤/脑炎病史：[是/否]，若有，确

诊时间：[具体时间]，目前控制情况：[良好/一般/较差]，长期服用药物：[具

体药物名称及剂量]，加重期服用药物：[具体药物名称及剂量]。其他系统疾

病：是否有糖尿病病史：[是/否]，若有，确诊时间：[具体时间]，血糖控制情

况：[良好/一般/较差]，服用降糖药物或使用胰岛素：[具体药物名称及剂量]。

是否有慢性肾脏病病史：[是/否]，若有，肾功能分期：[CKD1期/2期/3期/4

既往史期/5期]，目前肾功能指标：[如血肌酐、尿素氮等具体数值]，治疗情况：[如药

物治疗、透析等]。是否有慢性心脏病病史：[是/否]，若有，具体疾病名称：[如

高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等]，确诊时间：[具体时间]，服用药物：[具

体药物名称及剂量]。是否有其他系统疾病：[是/否]，若有，具体疾病名称：[如

呼吸系统疾病、肿瘤等]，确诊时间：[具体时间]，治疗情况：[如手术、放化疗

等]。[病毒性肝炎标志]、[肺结核标志]等[传染病史]，[外伤史情况]