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车祸住院调解协议书范本
一、协议背景
本调解协议书系甲乙双方因交通事故产生的医疗纠纷,在充分协商、平等自愿的基础上,经调解达成如下协议。
甲(受害人):姓名、性别、年龄、身份证号码、住址。
乙(肇事方):姓名、性别、年龄、身份证号码、住址。
事故经过:甲于XX年XX月XX日,在XX路段被乙驾驶的XX车辆碰撞,导致甲受伤。事故发生后,甲被送往医院治疗。
二、医疗费用及赔偿
1.医疗费用:甲在治疗过程中产生的医疗费用共计人民币XX元,由乙承担。
2.误工费:甲受伤期间,无法正常工作,根据甲的月收入及病假证明,乙应支付误工费人民币XX元。
3.护理费:甲在治疗期间需要护理,根据相关规定及护理人员的实际工作情况,乙应支付护理费人民币XX元。
4.交通费:甲为治疗和护理前往医院产生的交通费用,由乙承担。
5.精神损害抚慰金:考虑到甲受伤对身心造成的痛苦,乙应支付精神损害抚慰金人民币XX元。
三、其他事项
1.甲在治疗期间,乙应积极配合医院治疗,确保甲尽快康复。
2.甲康复后,乙应按照本协议约定支付各项费用。
3.本协议签订后,甲不得以任何理由追究乙的法律责任。
4.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。
四、协议签订时间及地点
本调解协议书于XX年XX月XX日,在XX市XX区XX街道XX调解委员会签订。
五、协议生效及履行
1.本协议签订后,甲乙双方应严格履行各自的权利和义务。
2.如一方未按约定履行义务,另一方有权要求其履行,并可依法追究其违约责任。
3.本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期为XX年。
甲(受害人):(签名)
乙(肇事方):(签名)
见证人:(签名)
调解人:(签名)
日期:XX年XX月XX日
六、协议解除与终止
1.本协议的解除:除非双方另有约定,本协议不得单方面解除。如一方因不可抗力原因导致协议无法继续履行,应立即通知另一方,并采取一切必要措施减轻损失,经另一方同意后,本协议可解除。
2.本协议的终止:本协议履行完毕或达到双方约定的终止条件后,协议自行终止。
七、争议解决
1.如在协议履行过程中发生争议,双方应友好协商解决。协商不成的,任何一方均有权向协议签订地的人民法院提起诉讼。
2.本协议的签订和履行适用中华人民共和国法律。
八、附则
1.本协议未尽事宜,双方可另行协商,并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
2.本协议自双方签字盖章之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。
九、附件
1.事故现场照片
2.医疗诊断证明
3.医疗费用清单
4.误工证明
5.护理费相关证明
6.交通费用发票
十、协议签订人信息
1.甲(受害人)信息:
姓名:__________________
性别:__________________
年龄:__________________
身份证号码:_____________
联系电话:______________
住址:__________________
2.乙(肇事方)信息:
姓名:__________________
性别:__________________
年龄:__________________
身份证号码:_____________
联系电话:______________
住址:__________________
3.调解人信息:
姓名:__________________
性别:__________________
年龄:__________________
身份证号码:_____________
联系电话:______________
住址:__________________
4.见证人信息:
姓名:__________________
性别:__________________
年龄:__________________
身份证号码:_____________
联系电话:______________
住址:__________________
十一、协议生效日期
本调解协议书自双方签字盖章之日起生效。
甲(受害人):(签名)
乙(肇事方):(签名)
调解人:(签名)
见证人:(签名)
日期:XX年XX月XX日
十二、协议变更与补充
1.本协议的变更:任何一方如需对协议内容进行变更,应书面通知另一方,并经双方协商一致后签订书面变更协议。未经双方同意,任何一方不得单方面变更协议内容。
2.本协议的补充:如双方在协议履行过程中发现协议内容有遗漏或不足之处,可以书面形式进行补充,补充内容与本协议具有同等法律效力。
十三、协议解除后的处理
1.如协议解除,双方应立即停止协议项下的权利和义务关系。
2.协议解除后,双方应就解除事宜进行清算,包括但不限于费用的结算、财产的移交等。
3.协议解除后,
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