肺弥漫性微小结节的诊断与鉴别诊断.pptxVIP

肺弥漫性微小结节的

诊断与鉴别诊断首都医科大学附属北京友谊医院放射科陈步东

基本概念解剖基础病理基础HRCT形态分布特点诊断与鉴别诊断

1.基本概念肺弥漫性疾病（Diffuselungdisease,DLD）：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润和/或纤维化。结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。12

小结节微结节粟粒结节

2.解剖基础肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁01肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。02

3.病理基础01间质结节02气腔结节03小气道结节

3.1间质结节间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。01常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。02

3.2气腔结节01气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。02

3.3小气道结节小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。1常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎2

4.HRCT形态间质结节A气腔结节B小气道结节C

结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm即可在HRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚。

结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地均匀，呈软组织密度，CT值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状（图2）。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。

HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树芽征“（tree-in-bud）。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管（图3）

根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为3类：随机分布结节淋巴管周围分布结节小叶中心分布结节

常规CTHRCT

随机分布结节常见疾病：02血行播散性转移瘤01粟粒性肺结核

淋巴管周围分布结节02煤工尘肺常见疾病：03癌性淋巴管炎01结节病

小叶中心分布结节02支气管播散结核常见疾病：03过敏性肺泡炎01支气管炎性病变

6.诊断与鉴别诊断影像检查方法的选择1诊断与鉴别诊断2

6.1影像检查方法的选择合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断HRCT三维重建常规CT

常规CT一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态和特征显示较HRCT差，并易于遗漏小于3mm的粟粒结节。

HRCT能较常规CT更好地显示小结节的形态和特征，对小于3mm的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血管断面相似时，鉴别较为困难。

三维重建对小结节的显示是常规CT和HRCT的有益补充，其中最大密度投影（MIP）重建应用最多，MIP既可较好地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断面。

HRCT常规CT

常规CT5mmMIP

HRCT5mmMIP

5mmMIP5mmMIP

6.2诊断与鉴别诊断01HRCT形态03临床表现02分布特点

结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。

分布特点不同疾病其结节分布特点不同。随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿簇样分布：尘肺、支气管播散结核

因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血行性转移瘤。

有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象：胸膜下结节1树芽征2小叶间隔结节3支气管血管束周围结节4小叶中心结节5结节大小6结节边缘7结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势8合并肺间质纤维化9

最能提示为随机分布结节的征象胸膜下结节01支气管血管束周围结节02小叶间隔结节03结节边缘清楚，敏感性分别为52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。04

最能提示为淋巴管周围结节的征象肺间质纤维化肺中上野结节较