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医保基金管理制度

总则

为加强医保基金的管理，保障医保基金的安全、合理、有效使用，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合实际情况，特制定本医保基金管理制度。

本制度所指医保基金包括基本医疗保险基金（含职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金）、生育保险基金以及其他相关补充医疗保险基金等。医保基金管理应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金的可持续运行。

基金预算管理

医保基金预算是对医保基金在一定时期内的收入和支出进行预先估算和安排，是基金管理的重要依据。

每年年末，医保经办机构应根据上年度基金预算执行情况、本年度医保政策调整、参保人员数量及结构变化、医疗费用增长趋势等因素，编制下一年度医保基金预算草案。预算草案应包括基金收入预算和基金支出预算两部分。

基金收入预算主要根据参保人数、缴费基数、缴费费率等因素进行测算，包括单位和个人缴纳的基本医疗保险费、生育保险费、财政补贴收入、利息收入等。在测算过程中，要充分考虑经济形势、就业情况等对缴费基数和参保人数的影响，确保收入预算的准确性和可靠性。

基金支出预算应根据医保待遇政策、医疗服务需求、定点医疗机构服务能力等因素进行科学合理的测算。支出预算包括住院医疗费用支出、门诊医疗费用支出、生育保险待遇支出、大病保险赔付支出等。要对不同费用项目进行细致分析，结合历史数据和医疗服务发展趋势，合理确定各项支出的预算金额。

医保基金预算草案编制完成后，应报同级人力资源社会保障部门、财政部门审核。经审核通过后，报同级人民政府批准，并报上级人力资源社会保障部门、财政部门备案。

医保基金预算一经批准，应严格执行。在预算执行过程中，医保经办机构应定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现预算执行中存在的问题，并采取相应措施加以解决。如因特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序进行审批。

基金筹集管理

医保基金的筹集是基金正常运行的基础，要确保基金筹集的及时、足额和稳定。

用人单位和参保个人应按照国家规定的缴费基数和缴费费率按时足额缴纳医保费用。医保经办机构应建立健全参保单位和参保个人的缴费台账，详细记录缴费信息，包括缴费时间、缴费金额、缴费人员名单等。

对于新参保的单位和个人，医保经办机构应及时办理参保登记手续，确定缴费基数和缴费费率，并告知其缴费义务和缴费方式。参保单位应按月向医保经办机构申报本单位参保人员的增减变动情况和缴费基数，医保经办机构应及时进行审核和调整。

医保经办机构应加强对参保单位缴费情况的稽核检查，定期对参保单位的工资总额、参保人数等进行核查，防止参保单位少报、漏报缴费基数和参保人数。对于拒不按时足额缴纳医保费用的参保单位，应按照有关规定进行催缴，并依法加收滞纳金。

财政部门应按照规定及时足额安排财政补贴资金，确保财政补贴资金按时到位。财政补贴资金应专款专用，不得截留、挪用。

医保基金的收入应及时存入财政专户，实行收支两条线管理。医保经办机构应定期与财政部门、开户银行进行对账，确保基金收入的准确无误。

基金支付管理

医保基金支付是医保制度发挥保障作用的关键环节，要确保基金支付的合理、合规和有效。

医保经办机构应严格按照医保政策规定的支付范围、支付标准和支付方式进行基金支付。对于符合医保政策规定的医疗费用，应及时足额支付给定点医疗机构或参保人员；对于不符合医保政策规定的医疗费用，不得支付。

医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括医疗服务质量、医疗费用控制、信息系统建设等方面的内容。医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督管理，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等情况进行考核评价。

对于参保人员的住院医疗费用，医保经办机构应按照规定的结算方式与定点医疗机构进行结算。结算方式可采用总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等多种方式相结合，以提高基金使用效率和医疗服务质量。在结算过程中，要严格审核医疗费用明细，防止定点医疗机构虚列费用、分解收费等违规行为。

对于参保人员的门诊医疗费用，可根据不同情况采用个人账户支付、门诊统筹支付等方式。医保经办机构应加强对个人账户的管理，确保个人账户资金的合理使用。对于门诊统筹支付，要制定科学合理的支付标准和结算办法，引导参保人员合理就医。

对于生育保险待遇支付，医保经办机构应按照规定的待遇标准和支付程序进行审核和支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，要确保参保人员能够及时享受相应的待遇。

医保经办机构应建立健全医保费用审核制度，加强对医疗费用的审核把关。审核人员应具备专业的业务知识和技能，严格按照医保政策规定进行审核。对于有疑问的医疗费用，应及时进行调查核实。

基金财务管理

医保基金财务管理是确保基金安全和规范运行的重要保障。

医保经办机构应按照